Приложение 5. Согласие на обработку персональных данных

Приложение 5
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании,
составления (пересмотра) индивидуальной
программы предоставления социальных услуг
государственными организациями социального
обслуживания в Камчатском крае

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________

(ФИО заявителя/законного представителя)

Зарегистрированный(ая) по адресу:

____________________________________________________________________ _____

____________________________________________________________________ _____

Документ, удостоверяющий личность ________________________________________

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

____________________________________________________________________ _____

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие государственной организации

социального обслуживания "__________________________________________________",

расположенной по адресу: __________________________________________________

____________________________________________________________________ _____

на смешанную обработку:

моих персональных данных

персональных данных лица, законным представителем которого я являюсь

(далее - представляемый) на основании: _____________________________________

____________________________________________________________________ _____

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

____________________________________________________________________ _____

(фамилия, имя. отчество представляемого)

Документ, удостоверяющий личность представляемого ________________________

____________________________________________________________________ _____

(вид документа, серия и номер, кем и когда выдан)

Согласие дается в целях обеспечения соблюдения в отношении меня (представляемого) законодательства Российской Федерации и Камчатского края, регулирующего предоставление социального обслуживания, с правом передачи персональных данных третьим лицам и (или) направления запросов третьим лицам о предоставлении персональных данных, а также получения от указанных лиц результатов такой обработки либо запрошенных персональных данных.

Согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, дата рождения;

адрес места жительства, (места пребывания);

адрес фактического проживания;

дата регистрации по месту жительства (месту пребывания);

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан);

адрес электронной почты:

номер страхового свидетельства обязательного пенсионного страхования;

сведения о назначенной пенсии, в том числе о размере назначенной пенсии, о дате перерасчета пенсии;

сведения о наличии инвалидности: сведения о наличии льготной категории

____________________________________________________________________ __

(перечень персональных данных в зависимости от обстоятельства, ухудшающего или способного ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, и формы социального обслуживания)

____________________________________________________________________ __

Настоящее согласие предоставляется на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) вышеуказанных персональных данных.

Я (представляемый) ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия в течение всего срока хранения в Организации социального обслуживания моего (представляемого) личного дела;

согласие на обработку персональных данных может быть отозвано на основании письменного заявления в произвольной форме.

В случае отзыва согласия на обработку персональных данных Организация социального обслуживания вправе продолжить обработку персональных данных при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных".

__________ ______________________ ________________

дата подпись заявителя инициалы, фамилия