Приложение 2. Акт обследования условий жизнедеятельности для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

Приложение 2
к Порядку признания граждан
нуждающимися в социальном обслуживании,
составления (пересмотра) индивидуальной
программы предоставления социальных услуг
государственными организациями социального
обслуживания в Камчатском крае

Акт
обследования условий жизнедеятельности для признания граждан нуждающимися в социальном обслуживании

от _________________________________________________________________________ __

Основание проведения обследования: заявление от _________ N _________

Сведения о лице, претендующем на получение социальных услуг 1:

ФИО _________________________________________________________________________

Дата рождения _____________ Социальная категория _______________________________

Документ, удостоверяющий личность _____________________________________________

серия _______ N _________ от ________

выдан ________________________________________________________________________

Адрес места жительства ________________________________________________________

Состояние здоровья:

Справка МСЭ 1 N ____ от ____ группа инвалидности _______ на срок _________________

Причина инвалидности _________________________________________________________

Количество баллов по бланку оценки зависимости от посторонней помощи согласно таблице N 1 к акту: _____________

Группа ухода (степень зависимости гражданина от посторонней помощи) согласно таблице N 2 к акту: _____________

Состояние трудоспособности:

Текущее место работы _________________________________________________________

Должность ___________________________________________________________________

Последнее место работы., должность ____________________________________________

____________________________________________________________________ _________

Место учебы _________________________________________________________________

Жилищно-бытовые условия и имущественное положение:

1. Характеристика жилого помещения (подчеркнуть): дом. часть дома, отдельная квартира, комната(ы) в коммунальной квартире, комната(ы) в общежитии, съемное жилье, отсутствует жилье;

основания пользования жилым помещением (в собственности гражданина; по договору социального найма; по договору найма специализированного жилого помещения; по договору аренды; фактическое предоставление собственником помещения);

этаж ____; количество комнат ______;

наличие или отсутствие собственной комнаты для несовершеннолетнего; помещение для купания и стирки белья (ванна, душ, баня, отсутствует); лифт (да. нет); пандус (да, нет).

2. Санитарное состояние жилья (подчеркнуть и (или) вписать): удовлетворительное, не удовлетворительное (указать причины: необходимость ремонта жилой площади, аварийное, ветхое, используется не по назначению, наличие насекомых, завалы мусора и т.п.) ___________________

3. Наличие коммунально-бытовых удобств (подчеркнуть):

водоснабжение (централизованное (холодная, горячая вода (газовая колонка), колодец, родник, колонка для набора воды);

отопление (централизованное, автономное газовое, с использованием привозного сырья (уголь, торф, дрова):

канализация (да, нет);

электроэнергия (да, нет);

мусоропровод (да, нет);

телефон (да, нет);

плита для приготовления пищи (газовая и (или) электрическая, напольная или настольная);

стиральная маши на (автоматическая, полуавтоматическая).

4. Удаленность жилья от (подчеркнуть):

транспортных коммуникаций - остановок общественного транспорта (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

продовольственных и промтоварных магазинов (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

почты (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

кредитных организаций (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно);

источника водоснабжения (самостоятельно непреодолимая, преодолимая с помощью других лиц, преодолимая самостоятельно).

5. Наличие специальных средств для адаптации инвалида (подчеркнуть)

в квартире (да, нет), в подъезде (да, нет), во дворе (да, нет).

6. Наличие подсобного хозяйства (подчеркнуть): дача (да. нет), участок земли (да, нет), рогатый скот (да, нет), птица (да, нет), пчелы (да, нет).

7. Наличие предметов первой необходимости (подчеркнуть и (или) вписать):

Мебель (стулья, диван, шкаф. стол, другое ________________________________)

Техника (электрическая/газовая плита, чайник, холодильник, другое )

Одежда (имеется/не имеется в необходимом кол-ве одежда по сезонам, одежда соответствует/не соответствует возрасту, имеющаяся одежда в-удовлетворительном/неудовлетворительном состоянии, другое __________________________)

Продукты питания (имеется/не имеется запас необходимых продуктов)

Семейное положение

1. Информация о членах семьи (близких родственниках, постоянно проживающих с заявителем):

N п/п	Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Дата рождения	Степень родства	Состояние трудоспособности (место работы, учебы и т.д.)	Примечание (у н/летних детей указать данные свидетельства о рождении

2. Семейно-бытовые взаимоотношения (со слов заявителя подчеркнуть и (или) вписать): нормальные.

сложные в связи с наличием: внутрисемейных конфликтов. т.е.:

имеется (не имеется) нарушение межличностных отношений в семье: эмоциональная отверженность всех членов семьи, конфликты между членами семьи, родители

(опекуны) не проявляют заботы к ребенку (опекаемому), иное _________________________;

нарушение детско-родительских отношений (частые конфликты между родителем и ребенком, полная или частичная утрата родителями контроля над поведением ребенка,

иное _________________________________________________________________________ _

педагогическая грамотность/ безграмотность родителей (неразвитость родительских навыков и чувств, гиперопека или гипоопека, иное _______________________________;

пренебрежение нуждами несовершеннолетнего (неудовлетворительное питание, несоблюдение правил предупреждения заболеваний и своевременного лечения ребенка);

наличие девиаций у членов семьи или попечителей (злоупотребляют алкогольными напитками, принимают наркотические вещества, ведут аморальный образ жизни, проявляют пристрастие к азартным играм, находятся в местах лишения свободы, иное

____________________________________________________________________ __________

иные проявления _______________________________________________________________

физического, психологического или экономического насилия.

3. Социальный облик семьи по сведениям соседей (вписать)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

4. Причина, по которой уход за гражданином со стороны родственников, близких осуществляться не может (в случае обращения заявителя за получением социальных услуг в форме социального обслуживания на дому и стационарной форме социального обслуживания (исключение реабилитационные центры) (вписать)

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Социальная адаптация детей

1. Уровень развития у несовершеннолетних коммуникативных способностей, необходимых для успешной интеграции в социуме:

Высокий Средний Низкий

2. У несовершеннолетнего выявлены следующие проблемы (подчеркнуть и (или) вписать):

конфликтность; замкнутость; резкая смена настроения; неуверенность в себе; застенчивость; обидчивость; низкая концентрация внимания; несформированность либо частичная сформированность нравственных норм и ценностей; отсутствие навыков самообслуживания, поведения в быту и общественных местах; нарушение отношений со сверстниками; отсутствие ведущих интересов; не организованный досуг; не развиты творческие и технические способности: низкая самооценка;

иное _________________________________________________________________________ __;

3. Нуждается в помощи следующих специалистов (заполняется в случае наличия

подтверждающего документа: заключение психолого-медико-педагогической комиссии; направление врача и т.д.)-

Логопед Психолог Инструктор по труду Психотерапевт

Досуг

Нуждаемость в организации досуга:

не нуждается

нуждается по следующим причинам (подчеркнуть и (или) вписать):

наличие ограничений жизнедеятельности, в том числе связанных с инвалидностью; недостаточность объектов досуговой инфраструктуры вблизи места жительства; неприспособленность досуговых объектов к особым потребностям гражданина, связанным с наличием инвалидности; коммерциализации досуговой сферы (недостаток средств на оплату досуговых услуг); неопределенность досуговых предпочтений; несоответствие доступных досуговых занятий склонностям, интересам гражданина; неуделение должного внимания родителями развитию положительных досуговых интересов; ориентация на пассивные досуговые формы занятий;

иное

____________________________________________________________________ __

Коммуникативные связи

развиты

не развиты по следующим: причинам (подчеркнуть и (или) вписать):

одиночество: замкнутость: неуверенность в себе; особенность характера; дезадаптации к новым условиям жизни после завершения активной трудовой деятельности; увлечения различными формами виртуального досуга (компьютерные игры, общение в социальных сетях и пр.);

иное ______________________________________________________________________

Нуждаемость в социальном сопровождении

не нуждается нуждается в следующем виде социального сопровождения:

медицинском

психологическом

педагогическом

юридическом

социальном

Дополнительные сведения:

____________________________________________________________________ ___________

____________________________________________________________________ ___________

Должность, фамилии и инициалы специалистов проводивших оценку:

/ _____________________ / ________ / ___________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка)

/ _____________________ / ________ / ___________________

(наименование должности) (подпись) (расшифровка)

1 Заполняется на основании представленных заявителем документов