Фамилия, Имя Отчество _____________________________________________________________
Дата рождения ________________________ СНИЛС _____________________________________
|
Критерии
|
Выраженность критерия
|
Оценка в баллах
|
|
1. Передвижение вне дома
|
1. Выходит из дома без проблем
|
0
|
|
2. Не выходит из дома зимой
|
0,75
|
|
3. Выходит из дома, но не может сам нести сумки с покупками
|
0,75
|
|
4. Выходит из дома только с сопровождающим
|
1
|
|
5. Вообще не выходит из дома
|
2
|
|
2. Уборка квартиры
|
1. Убирает квартиру без труда
|
0
|
|
2. Сам вытирает пыль, но нуждается в небольшой помощи при выполнении всей остальной уборки
|
0,5
|
|
3. Сам вытирает пыль, но нуждается в значительной помощи при выполнении остальной уборки. Тяжелую уборку, например, мытье ванной, унитаза выполнять не может
|
1
|
|
4. Не в состоянии выполнять никаких работ по уборке дома
|
2
|
|
3. Стирка
|
1. Не нуждается в помощи при стирке и/или самостоятельно пользуется машиной-автоматом, а также вынимает, развешивает и гладит белье
|
0
|
|
2, В состоянии делать мелкую стирку вручную, но нуждается в помощи в более крупной стирке, отжимании или развешивании белья, глажке и/или в помощи при пользовании машиной-автоматом
|
0,5
|
|
3. Нуждается в помощи при любой стирке
|
1
|
|
4. Приготовление пищи
|
1. Не нуждается в помощи при приготовлении горячей пищи
|
0
|
|
2. Нуждается в частичной помощи в процессе приготовления пищи
|
1
|
|
3. Необходима помощь во всем процессе приготовления пищи, а также мытье посуды после приготовления пищи
|
2
|
|
5. Передвижение по дому
|
1. Самостоятельно передвигается по дому
|
0
|
|
2. Передвигается самостоятельно с помощью приспособления (трость, ходунок)
|
0
|
|
3. Передвигается с помощью приспособления или без него, и нуждается в посторонней помощи при ходьбе или вставании
|
0,5
|
|
4. Передвигается с помощью инвалидной коляски. Способен сам сесть в коляску и передвигаться в ней по дому
|
0,5
|
|
5. На кровати садится самостоятельно либо с небольшой помощью Пользуется инвалидной коляской, но нуждается в помощи, чтобы пересесть в коляску и передвигаться в ней по дому
|
1
|
|
7. Полностью зависим при передвижении и перемещении. Лежачий
|
1,5
|
|
6. Падения в течение последних трех месяцев
|
1. Не падает
|
0
|
|
2. Не надает, но ощущает тревогу по поводу возможных падений
|
0
|
|
3. Падает, но может встать самостоятельно
|
0
|
|
4. Иногда падает и не может встать без посторонней помощи (минимум три раза в последние три месяца)
|
0,5
|
|
5. Падает, по крайней мере, раз в неделю и не может встать без посторонней помощи
|
1
|
|
7. Одевание
|
1, Одевается без посторонней помощи
|
0
|
|
2. Нуждается в небольшой помощи - в надевании носков, обуви, застегивании пуговиц
|
0,5
|
|
3. Нуждается в значительной помощи при одевании (не может надеть белье, брюки, кофту или сорочку)
|
1
|
|
8. Личная гигиена
|
1. Моется без посторонней помощи
|
0
|
|
2, Требуется присутствие другого человека при купании (например, боится, что ему станет плохо в ванной, плохо ориентируется). Умывается самостоятельно
|
0,5
|
|
3. Нуждается в небольшой помощи (в получении воды нужной температуры, бритье, мытье головы, ног, умывании лица, чистке зубов)
|
1
|
|
4. Нуждается в активной помощи при выполнении некоторых действий (например, мытье интимных частей тела или спины)
|
1,5
|
|
5. Необходимо полностью умывать и купать клиента в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием
|
0
|
|
9. Прием пищи и прием лекарств
|
1. Ест и пьет без посторонней помощи и не нуждается в помощи при принятии лекарств
|
0
|
|
2. Ест и пьет без посторонней помощи, но нуждается в помощи для подачи и разогревания пищи и/или подачи порции лекарств
|
0,5
|
|
3. Нуждается в подаче и частичной помощи при приеме пищи и/или питье и/или требуется помощь при подготовке порции лекарств и их приеме
|
1
|
|
4. Нуждается в полном кормлении и соблюдении питьевого режима и необходим полный контроль над приемом лекарств в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием
|
1,5
|
|
10. Мочеиспускание и дефекация
|
1. Контролирует отправление естественных потребностей: самостоятельно пользуется туалетной комнатой, может самостоятельно поменять себе абсорбирующее белье
|
0
|
|
2. Частично контролирует естественные потребности (возможно ночное недержание).
Самостоятельно пользуется туалетной комнатой. Нуждается в незначительной помощи при использовании абсорбирующего белья
|
0,5
|
|
3. Частично контролирует естественные потребности. Нуждается в помощи при использовании абсорбирующего белья и/или испытывает трудности при пользовании туалетной комнатой
|
1
|
|
4. Частично контролирует естественные потребности. Не может поменять себе абсорбирующее белье.
Не может пользоваться туалетной комнатой
|
1,5
|
|
5. Контролирует мочеиспускание и дефекацию, но не может пользоваться туалетом, не может поменять абсорбирующее белье в связи с тяжелым физическим состоянием
|
1
|
|
6. Не может пользоваться туалетом, не контролирует ни одно из отправлений (и мочеиспускание, и дефекацию), не может поменять абсорбирующее белье в связи с нарушениями когнитивной функции и/или тяжелым физическим состоянием и полностью зависит от посторонней помощи
|
2
|
|
11. Присмотр
|
1. Не опасен для себя и для окружающих, когда остается один. Может исполнять жизненно важные функции, например, пить
|
0
|
|
2. Есть необходимость в частичном присмотре, когда остается один (для обеспечения исполнения клиентом различных жизненно важных функций) и/или можно оставить одного на несколько часов или ночь
|
3
|
|
3. Опасен для себя и для окружающих, когда остается один, требуется постоянное присутствие постороннего человека
|
6
|
|
12. Слух
|
1. Хорошо слышит либо регулярно использует слуховой аппарат и не испытывает трудностей
|
0
|
|
2. Плохо слышит (для прослушивания радио включает его на полную громкость), испытывает затруднения при коммуникациях
|
0,5
|
|
3. Глухой
|
1
|
|
13. Наличие опасности в районе проживания или доме
|
1. В доме и в районе проживания безопасно
|
0
|
|
2. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - но возможна помощь
|
0,5
|
|
3. Существует опасность в доме и/или районе проживания. Есть физическая опасность, антисанитария, жестокое обращение - помощь не доступна
|
1
|
|
14. Наличие внешних ресурсов
|
1. Получает достаточную социальную поддержку от семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций
|
0
|
|
2. Получает ограниченную социальную поддержку со стороны семьи/ родственников/ друзей/ соседей/ религиозных или общественных организаций
|
0,5
|
|
3. Нет поддержки со стороны семьи/ родственников/ друзей, есть только ограниченные социальные связи (например, соседи, общественные или религиозные организации)
|
1
|
|
ОБЩИЙ БАЛЛ:
|
|
|
Степень зависимости
|
Описание группы
|
|
Группа 0 (0 - 3 баллов, зависимость в посторонней помощи отсутствует)
|
Люди, полностью сохранившие самостоятельность в действиях повседневной жизни, способность к самообслуживанию не снижена.
Люди из данной категории способны самостоятельно себя обслуживать и поддерживать свой быт на необходимом уровне.
К ним относятся лица, способные выполнять трудовые функции.
Когнитивные функции у данной категории людей не нарушены.
|
|
Группа 1 (3,25 - 4,5 баллов, легкая зависимость в посторонней помощи)
|
Чаще всего, у людей из данной группы наблюдают небольшое снижение способности к самообслуживанию.
Объединяет людей, нуждающихся в ограниченной помощи для соблюдения личной гигиены, приготовления пищи и проведения уборки.
Когнитивные функции не нарушены.
Самостоятельно используют абсорбирующее белье (урологические прокладки).
Самостоятельно передвигаются по дому.
Передвигаются вне дома и двора самостоятельно, но не могут нести сумки с тяжелыми покупками.
Необходима незначительная помощь в уборке труднодоступных мест.
Помощь в развешивании постиранного белья.
Необходима незначительная помощь для соблюдения личной гигиены (посторонняя помощь заключается в присутствии в квартире или пассивном наблюдении персонала для минимизации рисков травм).
Необходима незначительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи.
|
|
Группа 2 (4,75 - 6 баллов. умеренная зависимость в посторонней помощи)
|
Способность к самообслуживанию умеренно снижена. Люди из данной группы нуждающиеся в помощи в передвижении по дому, пользуются вспомогательными средствами реабилитации (ходунки, простые и 4-х опорные трости).
Когнитивные функции не нарушены.
Самостоятельно используют абсорбирующее белье (прокладки, подгузники и др.)
Возможно выполнение только частичной уборки в досягаемости руки человека.
Необходима физическая помощь в поддержании быта на приемлемом уровне.
Необходима частичная помощь в приготовлении пищи (содействие в приготовлении пищи).
Могут испытывать трудности при подъеме по лестнице или быть не в состоянии самостоятельно подниматься по лестнице без посторонней помощи.
Необходима помощь в передвижении вне дома на значительные расстояния (сопровождение пешком или на транспорте).
Возможна потребность в небольшой помощи при одевании и обувании.
Необходима частичная помощь при купании.
|
|
Группа 3 (6,25 - 10,75 баллов, сильная зависимость в посторонней помощи)
|
Объединяет людей со значительным снижением способности к самообслуживанию, вследствие нарушений здоровья, обусловленных заболеваниями, последствиями травм или врожденными дефектами.
Когнитивные функции у данной категории людей чаще всего не нарушены или имеются умеренные когнитивные расстройства. Люди из данной группы нуждаются в помощи ежедневно для выполнения действий повседневной жизни.
Могут самостоятельно приготовить простейшие блюда, необходима значительная помощь в выполнении сложных действий при приготовлении горячей пищи.
Принимают медикаменты самостоятельно или незначительной помощью (иногда необходим контроль).
Могут частично контролировать мочеиспускание и акт дефекации. Необходима помощь при использование абсорбирующего белья. Пользуются туалетом с посторонней помощью (нуждаются в помощи для сохранения равновесия, одевания, раздевания). Одевание и обувание возможно с частичной посторонней помощью. Необходима значительная помощь в уборке и стирке.
Необходима помощь в передвижении по дому (могут использовать реабилитационное оборудование - ходунки, кресло-коляску). Необходимо сопровождение вне дома.
Нуждаются в осуществлении покупок в магазинах, предоставлении услуг организациями.
Нуждаются в помощи при купании и умывании (причесывание, чистка зубов, мытье трудно доступных мест)
|
|
Группа 4 (11 - 15,75 баллов, очень сильная зависимость в
посторонней помощи)
|
У людей данной группы наблюдается очень сильное снижение способности к самообслуживанию и ведению домашнего хозяйства без посторонней помощи. Они нуждаются в помощи во многих видах деятельности повседневной жизни.
В данную группу могут входить люди, чьи психические функции сильно нарушены, при этом они сохранили мобильность.
И в том, и в другом случае, степень зависимости человека от посторонней помощи приводит к выраженному ограничению одной из категорий жизнедеятельности либо их сочетанию.
Часто нарушена способность ориентации во времени и в пространстве.
Необходима значительная помощь в самообслуживании с использованием вспомогательных средств и (или) с помощью других лиц: одевание/ купание/ прием пищи/ соблюдение питьевого режима/ контроль приема лекарств/ помощь в использовании абсорбирующего белья/ передвижение по дому.
Самостоятельно не могут приготовить пищу, вести домашнее хозяйство, стирать и развешивать белье.
Мобильность ограничена комнатой (кроватью и околокроватным пространством). Необходима помощь при переходе с кровати на стул. Пользуются инвалидной коляской, но нуждаются в помощи, чтобы сесть в коляску и/или передвигаться в ней по дому.
Акт дефекации и мочеиспускание могут контролировать полностью или частично. Пользоваться туалетом могут с посторонней помощью либо самостоятельно использовать кресло-туалет около кровати или судно.
Необходима значительная помощь при купании (умываются, причесываются, чистят зубы, бреются с посторонней помощью). Одеваются, обуваются только с посторонней помощью. Самостоятельно принимать медикаменты не в состоянии. Необходим контроль и подача лекарственных средств.
При приеме пищи нуждаются в частичной помощи (подаче).
|
|
Группа 5 (16 - 25 баллов. тотальная
зависимость в посторонней помощи)
|
У лиц из данной группы наблюдается полная утрата способности к самообслуживанию, и они полностью зависят от посторонней помощи,
У людей, объединенных в эту группу, часто имеются выраженные когнитивные расстройства. Также они могут быть психически сохранны, но при этом нуждаются в паллиативной помощи и/или постоянном уходе и наблюдении другого человека вследствие общего тяжелого физического состояния, часто обусловленного декомпенсацией одного или нескольких хронических заболеваний. Питание, умывание, купание, одевание - осуществляются ухаживающим лицом или под его контролем.
Не контролируют акты дефекации и мочеиспускания или в редких случаях контролируют их частично.
Степень функциональности соответствует 1 группе инвалидности со стойким, значительно выраженным расстройством функций организма.
Необходим постоянный уход, направленный на поддержание жизнедеятельности и профилактику осложнений имеющихся хронических заболеваний и маломобильного образа жизни.
|
Для определения объема ухода используется таблица распределения часов ухода в неделю с учетом семейного статуса.
