Приложение. Согласие на оказание медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

Приложение
к Основным принципам
оказания медицинской помощи
в амбулаторных условиях (на дому)
пациентам с установленным
диагнозом новой коронавирусной
инфекции COVID-19

Рекомендуемый образец

                               Согласие

          на оказание медицинской помощи в амбулаторных

         условиях (на дому) и соблюдение режима изоляции

        при лечении новой коронавирусной инфекции COVID-19

     Я, _________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

"__" ___________ ____ г. рождения, зарегистрированный по адресу:

_________________________________________________________________________

   (адрес  места  жительства гражданина либо законного представителя)

в соответствии с частью 2  статьи 22  Федерального  закона  от 21.11.2011

N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан в Российской Федерации"

проинформирован(-а) медицинским работником

_________________________________________________________________________

             (полное наименование медицинской организации)

_________________________________________________________________________

  (должность,   фамилия,  имя,  отчество  (при  наличии)  медицинского

                                 работника)

о    положительном    результате   лабораторного    исследования    моего

биологического  материала  на  новую  коронавирусную  инфекцию COVID-19 и

постановке  мне  диагноза:  заболевание,  вызванное  новой коронавирусной

инфекцией COVID-19.

     По  результатам осмотра и оценки состояния моего здоровья, в связи с

течением  заболевания  в легкой форме, медицинским работником в доступной

для  меня  форме мне разъяснена возможность оказания медицинской помощи в

амбулаторных условиях (на дому), после чего я выражаю свое согласие на:

     -  получение медицинской помощи в амбулаторных условиях (на дому) по

адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________;

     -  соблюдение  режима  изоляции  на  период лечения в указанном выше

помещении.

     Мне разъяснено, что я обязан(-а):

     -  не  покидать  указанное помещение, находиться в отдельной, хорошо

проветриваемой комнате;

     -  не  посещать  работу,  учебу, магазины, аптеки, иные общественные

места    и    массовые  скопления  людей,  не  пользоваться  общественным

транспортом, не контактировать с третьими лицами;

     -  при  невозможности  избежать кратковременного контакта с третьими

лицами в обязательном порядке использовать медицинскую маску;

     -   соблюдать  врачебные  и  санитарные  предписания,  изложенные  в

памятках,  врученных  мне  медицинским  работником,  а также предписания,

которые  будут  выданы мне медицинскими работниками в течение всего срока

лечения;

     -    при    первых    признаках  ухудшения  самочувствия  (повышение

температуры,  кашель,  затрудненное  дыхание)  обратиться  за медицинской

помощью и не допускать самолечения;

     -  сдать пробы для последующего лабораторного контроля при посещении

меня медицинским работником на дому.

     Медицинским  работником  мне  разъяснено,  что  новая коронавирусная

инфекция  COVID-19  представляет  опасность для окружающих, в связи с чем

при  возможном контакте со мной третьи лица имеют высокий риск заражения,

что  особо  опасно для людей старшего возраста, а также людей, страдающих

хроническими заболеваниями.

     Я  проинформирован(-а),  что в случае нарушения мною режима изоляции

я  буду  госпитализирован(-а)  в  медицинское  учреждение для обеспечения

режима изоляции и дальнейшего лечения в стационарных условиях.

     Я        предупрежден(а),      что    нарушение,    что    нарушение

санитарно-эпидемиологических    правил,    повлекшее   по  неосторожности

массовое    заболевание,    может    повлечь    привлечение  к  уголовной

ответственности,    предусмотренной    статьей 236    Уголовного  кодекса

Российской    Федерации.    Медицинским   сотрудником  мне  предоставлены

информационные  материалы  по вопросам ухода за пациентами больными новой

коронавирусной  инфекцией  COVID-19  и общими рекомендациями по защите от

инфекций,    передающихся   воздушно-капельным  и  контактным  путем,  их

содержание мне разъяснено и полностью понятно.

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина, контактный телефон)

________________________ ________________________________________________

        (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                       гражданина или законного представителя гражданина)

________________________ ________________________________________________

        (подпись)             (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                     медицинского работника)

"__" _________ ____ г.

  (дата оформления)