Приложение N 4. Заявление на получение пропусков на транспортные средства для передвижения в границах Краснодарского края (красного цвета) и пропусков на транспортные средства для передвижения в границах муниципального образования Белоглинский район (зеленого цвета)

Приложение N 4
к постановлению администрации
муниципального образования
Белоглинский район
от 02.04.2020 N 149

                                        Главе

                                        муниципального образования

                                        Белоглинский район

                                        А.Н. Коклину

                                        от _______________________

                                        __________________________

                                        __________________________

                                        адрес____________________

                                        __________________________

                                        __________________________

                                        __________________________

                                        телефон___________________

Заявление

   Прошу Вас выдать специальный пропуск на транспортное средство

для движения по территории ____________________________________

_________________________________________________________________

в целях _________________________________________________________

_________________________________________________________________

_______________________________________

на следующие транспортное средство:

N п/п	Наименование организации, ИП/ИНН ОГРН	Вид деятельности организации и ИП	Должность и ФИО дата рождения	Паспортные данные	Адрес регистрации (прописка)	Адрес места работы	Марка и номер транспортного средства	Ф.И.О. Водителя	Контактный телефон

"_______" ________________20___ год          _____________________

                                                 (подпись)

Начальник отдела ГО и ЧС администрации муниципального образования Белоглинский район

М.В. Лебединцев