Приложение N 4. Заявление о выдаче пропуска на транспорт для передвижения по территории Брюховецкого района или Краснодарского края

Приложение N 4

Утверждено
постановлением администрации
муниципального образования
Брюховецкий район
от 02.04.2020 N 517

                                          Главе муниципального

                                          образования Брюховецкий район

                                          _____________________________

Заявление
о выдаче пропуска на транспорт для передвижения по территории ___________________________________________________________________

    (Брюховецкого района или Краснодарского края - указать нужное)

____________________________________________________________________

                 (фамилия, имя, отчество заявителя)

____________________________________________________________________

                    (место регистрации заявителя)

____________________________________________________________________

           (место фактического проживания заявителя)

наименование документа, удостоверяющего личность заявителя: ________

серия __________ номер ___________, дата выдачи ________________ кем

выдан, _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне пропуск на транспорт для __________________________

                                            (цель получения пропуска)

Маршрут следования _________________________________________________

На период __________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

____________________________________________________________________

Телефон (факс): ____________________________________________________

_____________                                _______________________

  (Подпись)                                         (Ф.И.О.)

"_" _______ 20__ г.

   Руководствуясь Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

   Настоящее согласие выражено в отношении обработки персональных данных,

осуществляемой с целью предоставления пропуска.

   Настоящее согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество,

данные документа, удостоверяющего личность, адрес места проживания,

контактный телефон, адрес электронной почты.

   Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или

совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

____________                            _____________________

  (Подпись)                                   (Ф.И.О.)

Заместитель главы муниципального образования Брюховецкий район

В.В. Хрущев