Приложение N 2. Заявление о выдаче спецпропуска гражданину для передвижения по территории Брюховецкого района или Краснодарского края

Приложение N 2

Утверждено
постановлением администрации
муниципального образования
Брюховецкий район
от 02.04.2020 N 517

                                       Главе муниципального

                                       образования Брюховецкий район

                                       _____________________________

Заявление
о выдаче спецпропуска гражданину для передвижения
по территории_______________________________________

                     (Брюховецкого района или Краснодарского

                            края - указать нужное)

___________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

___________________________________________________________________,

                     (место регистрации заявителя)

___________________________________________________________________

                 (место фактического проживания заявителя)

наименование документа, удостоверяющего личность заявителя: ________

серия ___________ номер ________, дата выдачи __________________ кем

выдан, _____________________________________________________________

____________________________________________________________________

Прошу выдать мне спецпропуск для ___________________________________

                                       (цель получения спецпропуска)

____________________________________________________________________

    в качестве (пешехода, водителя или пассажира - указать нужное)

Маршрут следования _________________________________________________

На период __________________________________________________________

Почтовый адрес и (или) адрес электронной почты для связи с заявителем:

____________________________________________________________________

Телефон (факс): ____________________________________________________

__________                                __________________________

(Подпись)                                         (Ф.И.О.)

"__" ___________ 20___ г.

   Руководствуясь Федеральным законом от 27.07.2006 года N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку моих персональных данных.

   Настоящее согласие выражено в отношении обработки персональных данных,

осуществляемой с целью предоставления спецпропуска.

   Настоящее согласие дается на обработку следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность, адрес

места проживания, контактный телефон, адрес электронной почты.

   Настоящее согласие дается на совершение любых действий (операций) или

совокупности действий (операций), совершаемых с использованием средств

автоматизации или без использования таких средств с персональными

данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение,

уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу

(распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

_________________                                  __________________

    (Подпись)                                          (Ф.И.О.)

Заместитель главы муниципального образования Брюховецкий район

В.В. Хрущев