Приложение N 4. Форма заявки для выдачи специальных пропусков гражданам для передвижения в границах Тимашевского района и Краснодарского края (зеленого либо красного цвета)

Приложение N 4

Утверждена
постановлением администрации
муниципального образования
Тимашевский район
от 2.04.2020 г. N 391

                                                   Форма

                                        Администрация муниципального

                                       образования Тимашевский район

Заявка
для выдачи специальных пропусков гражданам для передвижения в границах Тимашевского района и Краснодарского края (зеленого либо красного цвета) *

Ф.И.О. гражданина	Согласие на обработку персональных данных	Место регистрации	Паспортные данные (серия, номер, дата, кем и когда выдан)	Контактный телефон	ОГРН, ИНН	Наименовании организации, ИП	Причина необходимости выбытия с места самоизоляции

Подпись и печать (при наличии) Заявителя

*Указать только одно

Заместитель главы муниципального образования Тимашевский район

А.В. Даньяров