Приложение N 4. Заявление о распоряжении средствами регионального материнского капитала

Приложение N 4
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление регионального
материнского капитала"

Форма

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                  "Управление социальной защиты населения

                                           труда при Министерстве труда и

                                              социального развития РС (Я)

Заявление
о распоряжении средствами регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Статус _______________________________________________________________

                       (мать, отец, ребенок - указать нужное)

2. Дата рождения ________________________________________________________

3. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

               (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес места жительства _______________________________________________

                            (индекс, почтовый адрес места жительства)

Адрес фактического проживания ___________________________________________

                               (индекс, почтовый адрес места проживания)

тел. _________________, моб. тел. _______________________________________

5. Ф.И.О., дата рождения ребенка, в связи с рождением (усыновлением)

которого возникло право на дополнительные меры __________________________

6. Сведения о представителе _____________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

  (почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания)

7. Документ, удостоверяющий личность представителя ______________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

8. Документ, подтверждающий полномочия представителя ____________________

_________________________________________________________________________

       (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

9. Прошу направить средства (часть средств) регионального материнского

капитала на:

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ______________ руб. _____________ коп.

По реквизитам
	(сумма прописью)
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ____________________ БИК _______________ КПП ________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________ К/счет ________________________________

б) получение образования ребенком (детьми) ______________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ______________ руб. _____________ коп.

По реквизитам
	(сумма прописью)
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ____________________ БИК _______________ КПП ________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________ К/счет ________________________________

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов _________________________________

_________________________________________________________________________

                          (указать вид расходов)

в размере ______________ руб. _____________ коп.

По реквизитам
	(сумма прописью)
(наименование организации либо Ф.И.О. физического лица)

Почтовый адрес __________________________________________________________

ИНН ____________________ БИК _______________ КПП ________________________

Банк получателя _________________________________________________________

Р/счет __________________________ К/счет ________________________________

Настоящим заявлением подтверждаю:

- родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

_________________________________________________________________________

               (указать - не лишалась(ся), лишалась(ся))

- умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности в

отношении своего ребенка (детей) ________________________________________

_________________________________________________________________________

         (указать - не совершала (не совершал), совершала (совершал)

- решение об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

_________________________________________________________________________

                    (указать не принималось (принималось)

- решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло

право на региональный материнский капитал _______________________________

Даю согласие Министерству труда и социального развития Республики Саха (Якутия) на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении, а также иных данных в соответствии с постановлением Правительства Республики Саха (Якутия) от 03 апреля 2019 года N 71 "О Порядке предоставления дополнительных мер поддержки, направленных на повышение рождаемости в Республике Саха (Якутия)".

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10. _____________________________________________________________________

С правилами направления средств регионального материнского капитала

ознакомлена (ознакомлен) ________________________________________________

                                      (подпись заявителя)

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупреждена

(предупрежден) __________________________________________________________

                                 (подпись заявителя)

_______________________ _________________________________________________

        (дата)                       (подпись заявителя)

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам

___________________________________

      (подпись специалиста)

Заявление и документы гражданки (гражданина) зарегистрированы под номером

__________________________________

(регистрационный номер заявления)

Принял

________________ ________________________________________________________

     (дата)                      (подпись специалиста)