Приложение N 1. Заявление о предоставлении регионального материнского капитала

Приложение N 1
к Административному регламенту
Министерства труда
и социального развития
Республики Саха (Якутия)
по предоставлению
государственной услуги
"Предоставление регионального
материнского капитала"

Форма

                                                  Руководителю ГКУ РС (Я)

                                  "Управление социальной защиты населения

                                           труда при Министерстве труда и

                                              социального развития РС (Я)

Заявление
о предоставлении регионального материнского капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

_________________________________________________________________________

1. Дата рождения ________________________________________________________

2. Гражданство __________________________________________________________

3. Адрес места жительства _______________________________________________

      (почтовый индекс, наименование региона, района, города, населенного

                пункта, улицы, номера дома, корпуса, квартиры)

_________________________________________________________________________

ГАРАНТ:

Нумерация пунктов приводится в соответствии с источником

6. Контактный телефон ___________________________________________________

7. Сведения о документе, удостоверяющем личность:

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и номер	Кем выдан	Дата выдачи

8. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

_________________________________________________________________________

9. Сведения о представителе заявителя

_________________________________________________________________________

            (фамилия, имя, отчество, контактный телефон)

10. Сведения о документе, удостоверяющем личность представителя заявителя:

Наименование документа, удостоверяющего личность	Серия и номер	Кем выдан	Дата выдачи

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя заявителя

_________________________________________________________________________

             (наименование, номер, кем и когда выдан)

12. Сведения о детях (очередность рождения усыновления):

N	Фамилия, Имя, Отчество	Дата рождения	Гражданство
1
2

     Прошу предоставить мне региональный материнский капитал в связи с

рождением (усыновлением) второго ребенка:

_________________________________________________________________________

         (фамилия, имя, отчество, дата рождения ребенка)

     Региональный материнский капитал ранее _____________________________

                               (не выдавался, выдавался - указать нужное)

     Преступлений против жизни и здоровья своего ребенка (детей) ________

_________________________________________________________________________

  (не совершала (не совершал), совершала (не совершал) - указать нужное)

     Родительских прав в отношении ребенка (детей) ______________________

                         (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

     Отмена усыновления ребенка (детей) _________________________________

                          (не произведена (произведена) - указать нужное)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

_________________                                   _____________________

      дата                                            подпись заявителя

     Об ответственности за достоверность представленных сведений

предупреждена (предупрежден) ____________________________________________

                                         (подпись заявителя)

     В соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О

персональных данных" даю согласие на обработку своих персональных данных

_________________________________________________________________________

                               (подпись заявителя)

     Способ извещения о принятом решении ________________________________

 (указать: получу лично, направить по почте, по электронной почте и т.д.)

     Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным

документам _________________________________ ____________________________

                  (подпись специалиста)         (расшифровка подписи)

     Заявление и документы гражданки(на) ________________________________

_______________________________________________________ зарегистрированы.

(регистрационный номер заявления)

Принял ________________________________ _________________________________

            (дата приема заявления)            (подпись специалиста)

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданки (на) ____________________________________

_______________________________________________________ зарегистрированы.

___________________________________

 (регистрационный номер заявления)

Принял

__________________________ __________________________

  (дата приема заявления)     (подпись специалиста)