Приложение. Заявление о предоставлении справки

Приложение
к Порядку выдачи справок лицам,
следующим к близким родственникам
(родственникам по прямой восходящей
и нисходящей линии (родителям
и детям, дедушкам, бабушкам и внукам),
полнородным и неполнородным
(имеющим общих отца и мать) братьям и
сестрам для оказания им помощи
в доставке продуктов питания, предметов
первой необходимости в целях
обеспечения режима самоизоляции,
утвержденному распоряжением
департамента социальной защиты населения
администрации области
от 2 апреля 2020 г. N 14

                      *В государственное казенное учреждение

                      социальной защиты населения по ____________________

                                                        (городу, району)

                      *от гр. ___________________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество)

                      Паспорт: серия ______________ номер _______________

                      Выдан: дата __________ кем ________________________

                      ___________________________________________________

                      *Постоянно/временно проживающей(его) по адресу:

                      ___________________________________________________

                      ___________________________________________________

                      * Справку   прошу   направить  (указать   один   из

                      вариантов):

                      1) номер сотового  телефона,  зарегистрированный  в

                      мессенджере WhatsApp ______________________;

                      2) номер сотового  телефона,  зарегистрированный  в

                      мессенджере Viber _________________________;

                      3) ссылка на личную страницу в социальных сетях:

                      ___________________________________________;

                      4) адрес электронной почты:_____________________.

                                Заявление

                         о предоставлении справки

     Прошу  выдать  мне  справку для оказания помощи в доставке продуктов

питания,  предметов  первой  необходимости  в  целях  обеспечения  режима

самоизоляции:

ФИО родственника	Дата рождения родственника, паспортные данные родственника	Степень родства (мать, отец, бабушка, дедушка, внук, внучка, брат, сестра, сын, дочь)	Место жительства, номер телефона родственника
*

* Достоверность указанных мной в заявлении сведений подтверждаю.
* Согласен (-на) на обработку указанных персональных данных.
* Согласен (-на) на отправку персональных данных по открытым каналам связи.

*Дата ____________ Подпись заявителя _______________________

     Поля, отмеченные *, обязательны для заполнения.

     Основанием  для  отказа  в  выдаче  справки  является предоставление

заявления,  оформленного  не  в  полном  объеме,  а  также предоставление

недостоверных (заведомо ложных) данных.