Приложение N 2. Алгоритм исследования тела умершего при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19

Приложение N 2

к приказу

Министерства здравоохранения

Республики Башкортостан

от 30 марта 2020 г. N 255-А

Алгоритм
исследования тела умершего при подозрении на коронавирусную инфекцию COVID-19

Учитывая, что коронавирусная инфекция относиться к микроорганизмам 1-2 групп патогенности (опасности), данные стандартизированные операционные процедуры составлены в соответствии с рекомендациями при вскрытии трупов с ООИ 1-2 групп патогенности (опасности), чтобы максимально снизить потенциальную опасность заражения медицинского персонала.

Область применения: патологоанатомическое отделение.

Назначение: стандартная операционная процедура предназначена для стандартизации действий персонала при вскрытии трупов лиц, умерших от коронавирусной инфекции COVID-19.

Нормативные ссылки:

Правила проведения патологоанатомических исследований, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 24 марта 2016 г. N 179н "О правилах проведения патолого-анатомических исследований".

Методические указания МУ 3.4.2552-09 "Организация и проведение первичных противоэпидемических мероприятий в случаях выявления больного (трупа), подозрительного на заболевания инфекционными болезнями, вызывающими чрезвычайные ситуации в области санитарно-эпидемиологического благополучия населения" (утв. Главным государственным санитарным врачом РФ 17 сентября 2009 г.).

Методическое пособие "Особо опасные инфекции патоморфологические признаки тактика аутопсии первичные противоэпидемические мероприятия".

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 6 июня 2013 г. N 354н "О порядке проведения патологоанатомических вскрытий".

Временные методические рекомендации "Исследование умерших с подозрением на коронавирусную инфекцию (COVID-19)", Москва, март, 2020, (версия 20.03.2020).

Определения:

Вскрытие трупа (синоним: секция, аутопсия) - это исследование тела умершего в целях изучения строения тела, определения изменений в органах и тканях, а также для установления причины смерти.

Коронавирусы (КоВ) - многочисленное семейство вирусов, вызывающих болезнь от бытовой простуды до более серьезных заболеваний, таких как ближневосточный респираторный синдром (БВРС-КоВ) и тяжелый острый респираторный синдром (ТОРС-КоВ). Новый коронавирус (нКоВ) - это новый штамм, ранее у человека не выявлявшийся.

Коронавирусная инфекция COVID-19 (аббревиатура от англ. COrona Virus Disease 2019), ранее коронавирусная инфекция 2019-nCoV-потенциально тяжелая острая респираторная инфекция, вызываемая коронавирусом SARS-CoV-2. Представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме, специфические осложнения которой могут включать вирусную пневмонию, влекущую за собой острый респираторный дистресс-синдром или дыхательную недостаточность с риском смерти.

Особо опасные инфекции (ООИ) - условная группа инфекционных заболеваний, представляющих исключительную эпидемическую опасность.

МО - медицинская организация.

СИЗ (средства индивидуальной защиты) - средства, используемые работником для предотвращения или уменьшения воздействия вредных и опасных производственных факторов, а также для защиты от загрязнения. Применяются в тех случаях, когда безопасность работ не может быть обеспечена конструкцией оборудования, организацией производственных процессов, архитектурно - планировочными решениями и средствами коллективной защиты

Участники: врач-патологоанатом, санитар секционного зала.

Оснащение:

Изолированный секционный зал, секционный стол, набор секционных инструментов, набор секционных инструментов стерильный, весы, укладка с противоэпидемическими костюмами 1-2 типов: 2 комплекта полных костюмов нужного размера, запас перчаток не менее 6-8 пар; укладка экстренной личной профилактики; мензурки; дезинфекционная укладка: дезинфицирующий раствор, имеющийся в наличии (Бейбидез, 1,5% - для замачивания, 2% - для орошения); стерильные марлевые тампоны; емкости с крышками нужных размеров - для обеззараживания; банка и дозатор с 70° (65-95%) спиртом; банки с ватно-марлевыми тампонами (для обработки кожи, стола) - 2 шт.; ветошь.

Ход процедуры.

Подготовка к процедуре:

1.1 Распределение вскрытий заведующим отделением между врачами - патологоанатомами согласно категории сложности вскрытия, квалификационной категории врачей - патологоанатомов и порядка очередности вскрытия.

1.2 При поступлении трупа с подтвержденным диагнозом коронавирусной инфекции, заведующий обязан известить руководителей учреждения, которые в свою очередь информируют в установленном порядке руководителей соответствующего органа управления здравоохранением и органа государственного санитарно-эпидемиологического надзора.

1.3 Ознакомление врача - патологоанатома с историей болезни, содержащих посмертный эпикриз и заключительный клинический диагноз. Врач - патологоанатом должен убедится перед проведением процедуры вскрытия в соблюдении всех законов Российской Федерации и Республики Башкортостан.

1.4 Перед проведением вскрытия врач - патологоанатом должен убедится в том, что смерть усопшего не наступила вследствие насильственных причин. При подозрении на таковую, врач - патологоанатом обязан известить об этом заведующего патологоанатомическим отделением для последующей процедуры передачи трупа в Бюро судебно-медицинской экспертизы для проведения судебно-медицинского исследования.

1.5 Врач - патологоанатом перед процедурой вскрытия должен убедится о наличие в секционном зале всех необходимых технических средств, а также в их исправности.

1.6 Одевание одного из типов костюмов согласно стандартизированным операционным процедурам и прилагаемой к ним инструкции.

1.7 В соответствии с пунктом 11 приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 06.06.2013 N 354н "О порядке проведения патолого-анатомических вскрытий", при подозрении на наличие признаков особо опасных инфекционных болезней у умершего, мертворожденного или плода" патолого-анатомическое вскрытие осуществляется в изолированных помещениях патолого-анатомического бюро (отделения), предназначенных для вскрытия таких трупов, в соответствии с требованиями государственных санитарно-эпидемиологических правил и гигиенических нормативов. исследование умерших с подозрением на наличие коронавирусной инфекции (или в подтвержденных случаях) должно проводиться с акцентом на избежание процедур генерирования аэрозоля и обеспечение того, чтобы при вероятности образования аэрозоля, например, при использовании колеблющейся секционной пилы, применялись соответствующие технические средства контроля и средства индивидуальной защиты (СИЗ).

ГАРАНТ:

По-видимому, в предыдущем абзаце допущена опечатка. Вместо "пунктом 11 приказа" имеется в виду "пунктом 11 Порядка к приказу"

Рекомендации по использованию средств индивидуальной защиты (сиз)

Следующие СИЗ должны использоваться во всех случаях исследования лиц с подозрением на COVID-19 или в подтвержденных случаях:

- двойные хирургические перчатки со слоем непрорезаемых синтетических сетчатых перчаток;

- чистое одноразовое водонепроницаемое или герметичное облачение с длинными рукавами (халат, куртка, брюки);

- водонепроницаемый фартук;

- пластиковая маска или очки для защиты лица и глаз от брызг;

- одноразовый респиратор с высоким уровнем защиты органов дыхания (допускается использование масок);

- одноразовые бахилы, хирургическая шапочка.

Примечание: Временные методические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации (версия 3, 03.03.2020, п. 5.4) рекомендуют применение противочумного костюма II типа.

Костюм II типа (облегченный противочумный костюм). Костюм состоит из комбинезона или пижамы, противочумного халата, шапочки или большой косынки, ватно-марлевой повязки или респиратора, сапог, резиновых перчаток и полотенца. При этом дополнительно надевают клеенчатый или полиэтиленовый фартук, такие же нарукавники и вторую пару перчаток.

7.1.7 Необходимо вести специальный журнал, с фиксацией имен, дат и действий всех работников, участвующих в посмертном исследовании тела и взятии биоматериала, уборке и дезинфекции секционного зала.

Выполнение процедуры:

Операционные процедуры, проводимые при вскрытии трупа при подозрении на смерть от COVID-19.

1. В случае обнаружении подозрения на коронавирусную инфекцию во время вскрытия - прекратить дальнейшее вскрытие трупа, накрыть его простыней, не применять дезрастворов.

2. Отключить сток, идущий от секционного стола в общую канализационную сеть.

3. Прекратить вскрытие других трупов, если в секционном зале одновременно проводилось несколько вскрытий.

4. Доложить по телефону (или через дверь) зав. отделением о подозрении на коронавирусную инфекцию, потребовать укладки: 1 - с противоэпидемическими костюмами 1-2 типов; 2 - экстренной личной профилактики; 3 - дезинфекционную укладку.

5. Закрыть дверь (на ключ), окна, форточки; запретить вход в секционную.

6. У дверей секционной положить на пол коврик, смоченный дезинфицирующим вышеуказанным раствором, поставить две емкости (ведра, тазы) с дезинфицирующим раствором, банку с ватными тампонами для обеззараживания одежды, сапог, перчаток.

7. Вывести из прозекторской в изолированную или расположенную рядом с ней комнату, всех находящихся в секционном зале, за исключением врача, заподозрившего COVID-19, а также санитара. Выходящие из у секционной снимают и опускают в бак с дезраствором халат, шапочку, загрязненную одежду. Всем, находившимся в секционном зале, обработать открытые части кожи 60-95° спиртом.

8. Врачу, проводившему вскрытие, и санитару снять халаты и загрязненную одежду, поместить ее в емкость дезинфицирующим раствором, обработать кожу и слизистые оболочки спиртом, надеть противэпидемический костюм 1-2 типов. Консультанты и работники секционной все дальнейшие манипуляции с трупом проводят в защитной одежде.

9. По истории болезни уточнить данные клинического и эпидемиологического обследования умершего (не выходя из секционной).

10. Заведующий отделением (при его отсутствии - сам прозектор) информирует руководителя лечебного учреждения (главного врача, заместителя. главного врача по медицинской части и дежурного врача ФБУЗ "Центра гигиены и эпидемиологии Республики Башкортостан", по телефону: 237-64-00).

11. Под секционным столом поставить емкость (на 10 л.) с дезинфицирующим раствором для слива туда смывных вод со стола (либо использования этого дезраствора для обеззараживания жидкости на столе).

12. На секционном столе установить две емкости (емкостью до двух литров) с дезинфицирующим раствором, банку с ватными или марлевыми тампонами для обработки перчаток, инструментов, трупа, стола во время вскрытия. На отдельном столике (или табурете) разместить предметы для взятия материала на микробиологические, серологические, а также морфологические исследования. До взятия материала на микробиологические исследования дезрастворы не применять, инструменты в них не ополаскивать.

13. Полости тела вскрыть путем основного разреза по срединной линии, рассечения реберных хрящей (соблюдая осторожность и не проявляя торопливости, чтобы не повредить руки об острые края распиленных ребер, а также избегая образования аэрозольного распыления), а также грудинно-ключичных сочленений. Вскрытие проводить "на месте", не извлекая органокомплекс. Полость черепа не вскрывать.

14. После осмотра внутренних органов - взять материал для микробиологических исследований. После чего при дальнейшем проведении вскрытия трупа руки в перчатках и инструменты следует периодически ополаскивать в тазу с дезинфицирующим раствором.

15. По ходу вскрытия все попавшие на окружающие предметы и пол капли крови и жидкости из трупа сразу же тщательно обработать. На эти места положить на 30 мин. ветошь, смоченную дезинфицирующим раствором. Ветошь затем сбросить в бак с дезинфицирующим раствором. Капли жидкости на защитной одежде дважды, с интервалом в 10 минут, обработать дезинфицирующим раствором.

Сбор посмертных образцов - мазков из верхних дыхательных путей

Носоглоточный мазок: вставить стерильный марлевый тампон в носовой ход параллельно небу. Необходимо оставить марлевый тампон на несколько секунд, чтобы выделения абсорбировались. Мазок из обеих носоглоточных областей производится одним тампоном.

Мазок из ротоглотки (например, мазок из зева): забирается с задней стенки глотки, избегая касания поверхности языка.

Образцы из носоглотки и ротоглотки и мазки из легких следует хранить в раздельных флаконах.

Сбор посмертных образцов - мазков из нижних дыхательных путей

Сбор мазков из легких производится с поверхности каждого легкого в отдельности стерильными марлевыми тампонами, с проведением их маркировки.

Целесообразно немедленно помещать тампоны в стерильные пробирки, содержащие 2-3 мл вирусной транспортной среды. Образцы необходимо охлаждать при температуре 2-8°C и отправлять на исследование в холодовом термопакете.

Сбор посмертных образцов - гистологических препаратов

Целесообразным является забор гистологического материала от каждого органа с формированием гистологических архива, а для проведения непосредственно морфологического информационно значимого исследования маркированных образцов из следующих областей:

1. Респираторный тракт:

- трахея (проксимальный и дистальный отделы);

- центральная часть легкого с сегментарными бронхами, правые и левые бронхи первого порядка;

- репрезентативный участок легочной паренхимы из правого и левого легких.

2. Органокомплекс: печень, селезенка, почка, сердце, участок желудочно-кишечного тракта, головной мозг.

При обнаружении в ходе исследования умершего патологически измененных органов и тканей, необходимо провести их забор для проведения последующего гистоморфологического исследования.

Для оптимальной фиксации рекомендуется забор образцов органов и тканей толщиной примерно 4-5 мм (с помещением в специальную пластиковую кассету). Объем нейтрального формалина, используемого для фиксации кусочков органов и тканей, должен в 10 раз превышать объем забранных объектов. Для оптимальной фиксации целесообразно помещать забранные объекты в 10% забуференный формалин на трое суток (72 часа). Для проведения повторных исследований целесообразно формирование архива парафиновых блоков кусочков органов и тканей, с последующим их хранением в герметичных маркированных емкостях.

Упаковка и транспортировка посмертных образцов

Упаковка, транспортировка и хранение образцов производятся по принципам работы с опасными грузами. Работы с возбудителем следует проводить только в специально оборудованных и отведенных для этих целей лабораториях, с соблюдением соответствующих санитарно-эпидемиологических правил. Транспортировка между подразделениями осуществляется в герметичных контейнерах со специальной маркировкой. В пределах подразделения для исследования трупов первичные герметичные маркированные контейнеры должны быть помещены в больший вторичный герметичный маркированный контейнер, который в свою очередь помещается в закрывающийся пластиковый пакет. Такие пакеты должны храниться вне секционного помещения и отсутствовать в данном помещении при проведении исследования умершего и забора биологических образцов.

Все работники, участвующие в заборе и исследовании биологических образцов, а также в их транспортировке, должны использовать сиз!

Образцы следует хранить при температуре 2-8°C, транспортировку производить на холодовом термопакете. не подвергать ткани заморозке! Каждый контейнер с образцом следует маркировать идентификационным номером исследуемого, уникальным идентификатором образца, например, номером лабораторного исследования, типом образца (анатомическая принадлежность), датой, когда образец был взят.

Направление образцов в Федеральную службу по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека

Для проведения молекулярно-генетического тестирования на COVID-19 образцы, по предварительному уведомлению Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека (далее - Роспотребнадзор), направляются в порядке, определенным органами Роспотребнадзора и основными принципами транспортировки материала от лиц с подозрением на COVID-19, в ФБУЗ "Центр гигиены и эпидемиологии Республики Башкортостан". Объем и вид биологического материала также согласовываются с территориальным органом Роспотребнадзора. При этом материал должен быть направлен в кратчайшие сроки, ограниченные 72 часами, на холодовом термопакете (рекомендации CDC, февраль 2020 г.).

Однако следует придерживаться следующих рекомендаций роспотребнадзора (!): материал должен быть направлен в кратчайшие сроки (ограниченные 48 часами для смывов и мокроты, 24 часами - для нефиксированных тканей в физиологическом растворе, 5 днями - для крови и мочи), на холодовом пакете, при необходимости, с использованием транспортной среды.

Органы трупа (или фрагменты органов), предназначенные для приготовления макропрепаратов, выносить из секционной только после их микробиологического контроля. Перемещение макропрепаратов из одной консервирующей жидкости в другую производить только после контроля органов на стерильность.

После окончания вскрытия извлекавшиеся органы положить в грудную и брюшную полости трупа, туда же вложить марлю или ветошь, смоченную дезинфицирующим раствором. Все разрезы кожи тщательно зашить. Труп обтереть марлей или ветошью, смоченной дезинфицирующим раствором.

Жидкость на секционном столе залить дезинфицирующим раствором, экспозицию (в том числе жидкости в емкости под столом) провести в течение одного часа, после чего жидкость с дезраствором слить в канализацию.

Сразу после снятия СИЗ следует немедленно вымыть руки с мылом и водой в течение 20 секунд. После мытья рук необходимо немедленно использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе, содержащее 60-95% этиловый спирт (или аналогичное дезинфицирующее средство на спиртовой основе, например, с 2-пропанолом, 1-пропанолом, в соответствии с рекомендациями Роспотребнадзора и производителя). Необходимо убедиться, что средства гигиены рук легко доступны в месте использования - в секционном зале, в зоне снятия СИЗ или рядом с ней.

Труп поместить в патологоанатомический мешок, обработать мешок дезинфицирующим раствором путем орошения.

Труп до выдачи родственникам для захоронения поместить на каталку.

Провести первичную дезинфекцию секционного стола, инструментария, предметов защитной одежды, в которой проводилось вскрытие: секционный стол и предметы обтереть дезинфицирующим раствором; инструменты погрузить в дезинфицирующим раствором на один час. Белье и защитная одежда должны быть обеззаражены погружением в дезинфицирующий раствор на 2-3 часа. Защитные очки обеззаразить погружением в 70° спирт на 20 минут. Сапоги обтереть дезинфицирующим раствором. Перчатки сбросить в дезинфицирующий раствор на час, предварительно проверив их герметичность в дезрастворе (во ни в коем случае не раздувая воздухом!).

После проведения первичной дезинфекции и туалета трупа закончить другие вскрытия в секционном зале.

Ни один предмет не должен быть вынесен из секционного зала - не будучи продезинфицирован тем или иным способом.

После каждого исследования и в конце рабочего дня должна проводиться текущая и заключительная дезинфекция, выполняемая в полном комплекте СИЗ, с применением ультрафиолетовых облучателей. Вентиляционные системы должны быть активны во время очистки и дезинфекции!

Следует избегать использования методов нанесения средств, которые вызывают разбрызгивание или образование аэрозолей.

Следует минимизировать в секционном помещении количество предметов многоразового использования.

Фотоаппарат, телефоны, компьютерная и офисная техника, другие предметы, которые остаются в секционной, должны регулярно обрабатываться и оставаться как можно более чистыми, но обращаться с ними следует как с потенциально загрязненными - в перчатках.

При необходимости, утилизировать ткани умершего следует в соответствии с процедурами для патологических отходов класса В. Работы производить без образования аэрозоля. Все манипуляции необходимо выполнять в СИЗ!

Труп, помещенный в патологоанатомический мешок, поместить в гроб, обработать гроб дезинфицирующим раствором путем орошения, после чего его можно выдать родственникам.

Заключительная дезинфекция в отделениях проводится силами Городской дезинфекционной станции после эвакуации трупа из секционной.

В целях профилактики профессионального инфицирования лицам, имевшим контакт с трупом:

а) при ранениях во время вскрытия кожных покровов (укол иглой, порез скальпелем) - вскрытие прекращается. Руки в перчатках немедленно погрузить в дезинфицирующий раствор, перчатки снять, кровь из раны выдавить в дезраствор, рану обработать йодом, 70% спиртом и заклеить лейкопластырем. Вскрытие продолжать. О случившемся поставить в известность администрацию больницы;

б) при нарушении целостности перчаток без повреждения кожных покровов, последние снять, руки обработать дезинфицирующим раствором, надеть целые перчатки.

Окончание процедуры

Подсчет количества и дезинфекция инструментария, используемого при секционном исследовании.

Снятие противоэпидемического костюма 1-2 типов согласно инструкции с последующей его утилизацией, в случае использования одноразовых материалов или передача ее санитару с целью последующей обработки в соответствии с установленными стандартизированными операционными процедурами.

Извещение регистратуры об установленном диагнозе в соответствии с МКБ-10.