Приложение 4

Приложение 4
к Указу Главы Республики Крым
от 17 марта 2020 г. N 63-У
(в редакции Указа Главы
Республики Крым
от "5" апреля 2020 г. N 94-У)

                                Форма

           бланк организации /индивидуального предпринимателя

                                Справка

                         отправителя груза (ИНН)

Дата выдачи "__"________ 2020 г.                          N_________

    Настоящей справкой _____________________________________________

                       (наименование органа государственной власти,

                        органа местного самоуправления, организации,

                         индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

подтверждает, что __________________________________________________

                       (Ф.И.О.**, дата рождения, должность)

____________________________________________________________________

Паспорт_____________________________________________________________

____________________________________________________________________

                  (серия, номер, дата выдачи паспорта)

адрес регистрации по месту жительства или по месту пребывания:

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

адрес фактического проживания:______________________________________

____________________________________________________________________

осуществляет перевозку груза из ____________________________________

                                     (адрес начала маршрута)

в___________________________________________________________________

                    (адрес окончания маршрута)

С заездом** ________________________________________________________

 (наименования населенных пунктов - мест получения, доставки грузов)

Перевозка осуществляется автомобилем _______________________________

                                             (марка, модель)

государственный регистрационный знак транспортного средства:________

____________________________________________________________________

Дата выезда из ___________________________ - _______________________.

                  (адрес начала маршрута)          (дата выезда)

Достоверность настоящих сведений может быть проверена по номеру

телефона:___________________.

Руководитель                 _________   ___________________________

(иное уполномоченное лицо)   (подпись)       (фамилия, инициалы)

М.П.**

* Указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности, а также данные паспортов, адреса регистрации и

 фактического проживания всех лиц, осуществляющих перевозку груза на

данном транспортном средстве.

** При наличии.