Приложение

Приложение
к постановлению
Администрации области
от 28 февраля 2020 г. N 53

"Приложение N 3
к Положению о региональном материнском капитале

_________________________________________________________________________

  (наименование территориального отдела Комитета по социальной защите

  Псковской области или уполномоченного Комитетом по социальной защите

                   Псковской области учреждения)

                               Заявление

     о распоряжении средствами (частью средств) регионального

                        материнского капитала

_________________________________________________________________________

 (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество)

1. Статус _______________________________________________________________

            (мать, отец, представитель, законный представитель, ребенок,

                           достигший совершеннолетия)

2. Дата рождения ________________________________________________________

                              (число, месяц, год)

3. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) _______________

___________________________________________

4. Серия и номер сертификата __________________________________

5. Сертификат выдан _____________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (кем и когда выдан)

6. Документ, удостоверяющий личность ____________________________________

_________________________________________________________________________

     (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

7. Адрес места жительства _______________________________________________

_________________________________________________________________________

       (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

8. (*) Дата рождения (усыновления) ребенка, в связи с рождением которого,

возникло право на региональный материнский капитал ______________________

_________________________________________________________________________

                      (число, месяц, год)

9. Сведения о представителе _____________________________________________

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

      (почтовый адрес места жительства, фактического проживания)

10. Документ, удостоверяющий личность представителя _____________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

11. Документ, подтверждающий полномочия представителя ___________________

_________________________________________________________________________

      (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

12. Прошу направить средства (часть средств)  регионального  материнского

капитала на:

а) улучшение жилищных условий ___________________________________________

                                     (указать вид расходов)

______________________________ в размере ________ рублей _________ копеек

 (сумма указывается прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению;

б) получение образования ребенком (детьми) в размере _____________ рублей

_____________ копеек в соответствии (сумма указывается прописью)

с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

иные, связанные с образованием ребенка (детей), расходы в размере _______

______ рублей _____________  копеек   в соответствии  (сумма  указывается

прописью) с реквизитами, указанными в приложении к настоящему заявлению;

в) приобретение товаров и услуг, предназначенных для социальной адаптации

и интеграции в общество детей-инвалидов, в размере _______________ рублей

_______ копеек в соответствии с реквизитами, (сумма указывается прописью)

указанными в приложении к настоящему заявлению;

г) на приобретение товаров в размере не более 20 000 рублей в год:

лекарственных препаратов для медицинского применения и (или) медицинских

изделий ___________ рублей _________ копеек

       (сумма указывается прописью)

одежды и (или) обуви для детей ________ рублей_______ копеек

                            (сумма указывается прописью)

школьных принадлежностей ___________ рублей_______ копеек

                       (сумма указывается прописью)

строительных материалов ___________ рублей________ копеек

                       (сумма указывается прописью)

в соответствии  с  реквизитами,  указанными  в  приложении  к  настоящему

заявлению.

Средствами регионального материнского капитала ранее_____________________

_________________________________________________________________________

     (указать - не распоряжалась (не распоряжался), распоряжалась

                                  (распоряжался))

(*) Настоящим заявлением подтверждаю:

родительских прав  в  отношении  ребенка, в  связи с  рождением  которого

возникло право на региональный материнский капитал, _____________________

_________________________________________________________________________

        (указать - не лишалась (не лишался), лишалась (лишался))

умышленных  преступлений,  в  отношении  своего  ребенка,  относящихся  к

преступлениям против личности, __________________________________________

                                 (указать - не совершала (не совершал),

                                            совершала (совершал))

решение об отмене усыновления ребенка,  в связи с  усыновлением  которого

возникло право на региональный материнский капитал,______________________

_________________________________________________________________________

             (указать - не принималось (принималось))

решение об ограничении в родительских правах в отношении ребенка, в связи

с рождением которого возникло право на региональный материнский капитал,

___________________________________________

(указать - не принималось (принималось))

решение об отобрании ребенка, в связи с рождением которого возникло право

на региональный материнский капитал, _______________

                                 (указать - не принималось

                                      (принималось))

     С  Положением  о предоставлении регионального материнского капитала,

утвержденным  постановлением  Администрации области от 16 августа 2011 г.

N 316, ознакомлена (ознакомлен) _______________

                              (подпись заявителя)

     Об    ответственности    за  достоверность  представленных  сведений

предупреждена (предупрежден) ___________________________________

                                    (подпись заявителя)

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1. ________________________________________________________

     2. ________________________________________________________

     3. ________________________________________________________

     4. ________________________________________________________

     5. ________________________________________________________

     ______________/_____________________________________

        (дата)              (подпись заявителя)

     Данные,    указанные    в  заявлении,  соответствуют  представленным

документам_____________________________________________________

                          (подпись специалиста)

     Заявление и документы гражданки (гражданина) _______________________

зарегистрированы _______________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял

     _________________________/__________________________________________

     (дата приема заявления)             (подпись специалиста)

-------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                    Расписка-уведомление (извещение)

     Заявление   о  распоряжении  средствами  регионального  материнского

капитала и документы гражданки (гражданина) _____________________________

зарегистрированы _______________________________________________

                       (регистрационный номер заявления)

     Принял

     ________________________ /_____________________________________

     (дата приема заявления)          (подпись специалиста)

     _______________

     (*)  Заполняется лицами, право на региональный материнский капитал у

которых  возникло  в соответствии с частями 1 и 3 статьи 1 Закона области

от 06 апреля 2011 г. N 1060-ОЗ "О региональном материнском капитале"."