Приложение N 2. Заявление об исправлении опечаток и (или) ошибок

Приложение N 2
к административному регламенту
АР-251-04-Т

                                          Главе администрации ___________

                                           ________________________района

                                                   города Ростова-на-Дону

                                Заявление

                 об исправлении опечаток и (или) ошибок

  ____________________________________________________________________

                       (Ф. И. О. физического лица)

     Реквизиты    документа,    удостоверяющего    личность     заявителя

(представителя заявителя):________________

     серия_______      номер      ________________      дата       выдачи

______________________,

     выдан _____________________________________________________________.

     В  лице ___________________________________________________________,

     действующего  на основании ________________________________________,

                                     (доверенности, устава или др.)

     телефон (факс) заявителя __________________________________________,

                                              (при наличии)

     телефон  представителя заявителя __________________________________,

                                                 (при наличии)

     Место          жительства                    (регистрации) заявителя

________________________________________________________________________.

     Почтовый  адрес  и  (или)  адрес  электронной  почты   заявителя, по

которому          должен                   быть           направлен ответ

__________________________________________.

     Сообщаю об опечатке и (или) ошибке,  допущенной  при  предоставлении

муниципальной услуги ___________________________________________________.

     (указывается    точное    наименование         муниципальной услуги)

Записано ________________________________________________________________

(указываются          подлежащие                    исправлению сведения)

в ______________________________________________________________________.

     (указывается документ, в котором допущена опечатка и (или) ошибка)

     Правильная запись __________________________________________________

                                (указываются необходимые сведения)

     в  соответствии с _________________________________________________.

                            (документ, в котором указаны сведения)

     Прошу исправить допущенную опечатку и (или) ошибку  и  выдать  новый

документ.

     Оригинал документа с опечаткой и (или) ошибкой прилагаю.

     Результат  рассмотрения  заявления  прошу   предоставить   (напротив

необходимого пункта поставить значок V):

/-\

\-/ - в виде бумажного документа посредством почтового отправления;

/-\

\-/ - в виде бумажного документа при личном обращении по  месту  сдачи

документов.

/-\

\-/ -  в виде электронного документа посредством электронной почты.

     Достоверность и полноту сведений подтверждаю.

     Заявитель: ________________________________________ ______________

             (Ф.И.О. заявителя (представителя заявителя))   (подпись)

     "____" ______________20____ года

     Подтверждаю свое согласие, а  также  согласие  представляемого  мною

лица, на обработку персональных данных (сбор, систематизацию, накопление,

хранение,    уточнение    (обновление,     изменение),     использование,

распространение (в  том  числе  передачу),  обезличивание,  блокирование,

уничтожение персональных данных, а также иных действий,  необходимых  для

обработки  персональных  данных  в  рамках  предоставления  муниципальной

услуги), в  том  числе  в  автоматизированном  режиме,  включая  принятие

решений  на  их  основе,  в  целях  предоставления   муниципальной услуги

________________________

     Документы прилагаются*

     * При отправке по почте заявление и пакет документов направляются  в

адрес администрации района почтовым отправлением с описью вложения.

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко