Приложение N 2

Приложение N 2
к постановлению
Администрации
города Ростова-на-Дону
от 31 марта 2020 г. N 296

                             Принято "__" _______20__г., ____час. ___мин.

                                             (дата, часов, минут)

                                         Директору МКУ УБ ________ района

                                                       г. Ростова-на-Дону

                                                _________________________

                                                от ______________________

                                                     (данные заявителя)

                                Заявление

     Прошу  выдать  разрешение  на  _______________ выполнение   работ по

                                 (плановое, аварийное)

     ___________________________________________________________________

     (наименование вида работ и подземной инженерной сети)

     ___________________________________________________________________

     на          земельном                   участке           по адресу:

_______________________________________

     Работы будут производиться  _____________________________  способом.

                                  (подрядным, хозяйственным)

     Исполнитель ________________________________________________________

                             (наименование лица, выполняющего работы)

     Период работ: с "___" _________20__г. до "___" __________20___г.

     Приложение: документация (согласно описи) на ______________ листах.

     м.п.                                    ___________/______________/

                                               подпись,        ФИО

                       "___" ________20____ г. _________/______________/

                                                 подпись,      ФИО

Начальник управления документационного обеспечения Администрации города Ростова-на-Дону

Д.К. Денисенко