Приложение N 1. Специальный пропуск на гражданина

Приложение N 1
к постановлению главы
МО "Гиагинский район"
от 03 апреля 2020 года N 91

                     Специальный пропуск

                        на гражданина

____________________________________________________________________

(Наименование государственного органа, органа местного самоуправления,

     организации, индивидуального предпринимателя, ИНН, ОГРН)

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

  (виды деятельности организации, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

               (место нахождения (адрес) работы)

____________________________________________________________________

               (фамилия, имя, отчество работника)

____________________________________________________________________

                     (должность работника)

____________________________________________________________________

  (вид, дата, номер и наименование правового акта органа местного

       самоуправления, которым предоставлено право на выдачу

                    специальных пропусков)*

_________________________ _____________ ____________________________

 (Наименование должности)   (подпись)    (И.О. Фамилия руководителя

                                      (индивидуального предпринимателя)

________________ 2020 г. МП      (государственного органа, органа

                                  местного самоуправления, организации,

                                  индивидуального предпринимателя)

_________________________ _____________ ____________________________

 (Наименование должности)   (подпись)  (Ф.И.О. должностного лица органа

                                          местного самоуправления)**

_______________ 2020 г. МП             (органа местного

                                        самоуправления)

* в случае если специальный пропуск выдается организацией или

индивидуальным предпринимателем

** проставляется по пункту 6 настоящего Указа