Приложение 6. Письменное согласие на обработку персональных данных

Приложение 6
к Положению о порядке предоставления
поощрений председателям территориальных
общественных самоуправлений и жителям,
активно участвующим в деятельности
территориальных общественных самоуправлений
Копейского городского округа

                                                                Форма

                                         В администрацию

                                         Копейского городского округа

                                         Челябинской области

          Письменное согласие на обработку персональных данных

     Я, ____________________________________________________________,

                   (фамилия, имя, отчество (при наличии))

     Даю свое согласие  администрации  Копейского  городского  округа

Челябинской области (456618, ул. Ленина, 52 г. Копейск) на  обработку

и использование персональных данных, указанных в настоящем письменном

согласии, в порядке и  на  условиях, определенных Федеральным законом

от 27.07.2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных", с целью оформления

документов   для  денежного   поощрения   администрацией   Копейского

городского округа:

     1. Число, месяц, год рождения;

     2. Серия и номер паспорта, когда и кем выдан;

     3. Адрес регистрации по месту жительства (с индексом);

     4. Контактный телефон;

     5. Должность, место работы (в соответствии с записью в  трудовой

книжке);

     6. Общий стаж работы __________, стаж работы в отрасли ________,

стаж работы в данном коллективе_____________________________;

     7. Образование, специальность;

     8. Государственные награды;

     9. Ученая степень;

     10. Номер страхового свидетельства государственного  пенсионного

страхования;

     11. ИНН;

     12. Банковские реквизиты для безналичного перечисления  денежных

средств (ИНН, р/с, наименование банка, БИК, кор. счет, КПП).

     Настоящее   письменное   согласие   может  быть  отозвано  путем

предоставления в администрацию Копейского городского округа заявления

в простой письменной форме в соответствии с требованиями действующего

законодательства Российской Федерации.

     Настоящее письменное согласие действует в течение 3 лет  с  даты

его подписания.

     Настоящим я подтверждаю достоверность  и  точность  указанных  в

письменном согласии сведений.

Подпись _________/________/                Дата "__"__________20__ г.