Приложение N 1

Приложение N 1
к постановлению
Правительства
Тюменской области
от 06 апреля 2020 г. N 169-п

                      ТИПОВАЯ (РЕКОМЕНДУЕМАЯ) ФОРМА

                 ЗАЯВКИ НА ОТЛОВ ЖИВОТНЫХ БЕЗ ВЛАДЕЛЬЦЕВ

                                  В _____________________________________

                                    _____________________________________

                            (наименование органа местного самоуправления)

                              от ________________________________________

                                 ________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

                    физического лица или представителя юридического лица,

                                          наименование юридического лица)

                                  Адрес: ________________________________

                                (адрес места жительства, места нахождения

                                                    (для юридических лиц)

                               Контактный телефон: ______________________

                                 Заявка

                     на отлов животных без владельцев

     На территории ______________________________________________________

                       (наименование муниципального образования)

по адресу _______________________________________________________________

               (адрес (место обитания) животного без владельца)

обнаружены животные без владельцев ______________________________________

                                    (вид животного: собака, кошка, иные)

в количестве ______ штук.

     Описание животных (необходимо для идентификации животного)__________

_________________________________________________________________________

      (размер - крупный, средний, ниже среднего, маленький; окрас)

_________________________________________________________________________

           (пол - если известен, особые приметы - при наличии)

     Указание причины отлова животных без владельцев ____________________

________________________________________________________________________,

в том числе сведения о следующих фактах (нужно отметить знаком "галочка")

(при наличии):

     /-\

     \-/ факт нанесения укуса или иной травмы человеку;

     /-\

     \-/ факт  создания   опасности  для  дорожного  движения  (в  случае

нахождения травмированного животного без владельца на проезжей части);

     /-\

     \-/ факт   нахождения   животного   без   владельца  на   территории

образовательных  организаций.

Обращение принял ________________________________________________________

                   (должность, Ф.И.О., подпись сотрудника, принявшего

                      обращение, дата и время принятия обращения)