Приложение

Приложение N 1
к Административному регламенту

форма

Заявление
о предоставлении компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения педагогическому работнику

     Я, ________________________________________________________________,

               (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий

личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                   (серия, номер, когда и кем выдан)

адрес места жительства*: ________________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес места пребывания**: _______________________________________________

________________________________________________________________________,

адрес фактического проживания***: _______________________________________

________________________________________________________________________,

место работы ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

           (наименование и адрес образовательного учреждения)

номер телефона, адрес электронной почты: _______________________________,

                                           (указывается при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС): ________________,

* Указывается полный адрес места жительства педагогического работника, подтвержденного регистрацией по адресу места жительства, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если педагогический работник имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания педагогического работника, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания педагогического работника не совпадает с местом жительства или местом пребывания.

(Заполняется в случае подачи заявления представителем педагогического работника.

Представитель ___________________________________________________

________________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя педагогического

        работника, обратившегося за предоставлением компенсации)

паспорт гражданина Российской Федерации или иной документ, удостоверяющий личность: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________,

                    (серия, номер, когда и кем выдан)

адрес места жительства*: ________________________________________________

_____________________________________________________________________,

адрес места пребывания**: _______________________________________________

_____________________________________________________________________,

адрес фактического проживания***: ________________________________________

_____________________________________________________________________,

номер телефона, адрес электронной почты _________________________________

* Указывается полный адрес места жительства представителя, подтвержденного регистрацией по месту жительства, а в случае его отсутствия ставится прочерк.

** Заполняется, если представитель имеет подтвержденное регистрацией место пребывания, в том числе при наличии подтвержденного регистрацией места жительства. Указывается полный адрес места пребывания представителя, в случае его отсутствия ставится прочерк.

*** Заполняется, если адрес места фактического проживания представителя не совпадает с местом жительства или места пребывания, либо представитель не имеет подтвержденного регистрацией места жительства и места пребывания.)

являюсь (нужное указать):

	педагогическим работником областного государственного и муниципального образовательного учреждения, проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Смоленской области и работающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Сафоновского района Смоленской области;

	перешедшим на пенсию педагогическим работником областных государственных и муниципальных образовательных организаций, проработавшим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа) не менее 10 лет, проживающим в сельском населенном пункте, рабочем поселке (поселке городского типа) на территории Сафоновского района Смоленской области,

Прошу предоставить компенсацию расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения в соответствии с Законом Смоленской области от 18.12.2009 N 136-з "О размере, условиях и порядке возмещения расходов, связанных с предоставлением компенсации расходов на оплату жилых помещений, отопления и освещения педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций, проживающим и работающим в сельских населенных пунктах, рабочих поселках (поселках городского типа), перешедшим на пенсию педагогическим работникам областных государственных и муниципальных образовательных организаций".

Сумму денежной компенсации прошу перечислять ___________________________

_________________________________________________________________________

   (наименование кредитной организации, с указанием расчетного счета

    заявителя, или наименование организации почтовой связи по месту

                         жительства заявителя)

О принятом решении прошу уведомить меня ________________________________

_________________________________________________________________________

    (по адресу места регистрации (места пребывания), по адресу места

             фактического проживания, по электронной почте)

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. __________________________________________________________________;

2. __________________________________________________________________;

3. __________________________________________________________________;

4. __________________________________________________________________;

5. __________________________________________________________________;

6. __________________________________________________________________;

7. __________________________________________________________________;

8. __________________________________________________________________;

9. __________________________________________________________________;

10. _________________________________________________________________.

                         (перечень документов)

     Я, ________________________________________________________________,

              (указываются фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие на обработку и использование моих персональных данных, содержащихся в настоящем заявлении и в представленных мною документах, в целях осуществления межведомственных запросов в государственные органы, органы пенсионного обеспечения, органы местного самоуправления в рамках межведомственного взаимодействия, а также в организации независимо от организационно-правовых форм и форм собственности, предоставляющие коммунальные услуги населению.

Я, _______________________________________________, предупрежден(на) об ответственности за представление недостоверных либо искаженных сведений.

Я,____________________________________________________________________, обязуюсь извещать о наступлении обстоятельств, влекущих изменение, прекращение выплаты компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения в течение 10 дней со дня наступления следующих обстоятельств:

1. О предоставлении мер социальной поддержки в части компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения по иным основаниям, предусмотренным законодательством Российской Федерации и Смоленской области;

2. Об увольнении педагогического работника (пенсионера) из образовательного учреждения, при котором утрачивается право на выплату компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения с предоставлением трудовой книжки;

3. О переходе педагогического работника на пенсионное обеспечение и получение пенсионного удостоверения (справки о получении пенсии) с предоставлением указанных документов;

4. О перемене регистрации по месту жительства, месту пребывания, о перемене места фактического пребывания с предоставлением подтверждающего документа;

5. О прекращении права пользования жилым помещением или права собственности на жилое помещение с предоставлением подтверждающего документа;

6. Об образовании задолженности по оплате жилого помещения, отопления и освещения за три месяца подряд с предоставлением платежных квитанций со сведениями о задолженности, а также при наличии такой задолженности представлять заключенное соглашение о погашении задолженности.

Я, _________________________, уведомлен, что в случае излишне выплаченной компенсации по вине педагогического работника комитет по образованию Администрации муниципального образования "Сафоновский район" Смоленской области производит удержание в размере не более 20 процентов суммы, причитающейся педагогическому работнику при каждой последующей выплате компенсации на основании решения об удержании излишне выплаченных сумм, а в случае прекращения предоставления компенсации излишне выплаченные суммы возмещаются педагогическим работником добровольно в течение трех месяцев, либо взыскиваются в судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Я, _________________________, уведомлен об обязательном предоставлении платежных квитанций на оплату жилого помещения, отопления и освещения через каждые три месяца в срок не позднее 15 числа месяца, следующего за истекшим периодом, и о приостановлении выплаты денежной компенсации в случае их не предоставления.

"___" ____________ 20__ года               _____________

                                             (подпись)

Расписка-уведомление
комитета по образованию Администрации муниципального образования "Сафоновский район Смоленской области

Заявление и документы для предоставления педагогическому работнику (пенсионеру) компенсации расходов на оплату жилого помещения, отопления и освещения

Гр. _____________________________________________________________________

принял "___" _______________ 20___ г.

             _____________________/_____________________________________/

         (подпись, расшифровка подписи специалиста, принявшего заявление)