Купить систему ГАРАНТ Получить демо-доступ Узнать стоимость Информационный банк Подобрать комплект Семинары
  • ДОКУМЕНТ

Приложение. Сведения об изменении персональных данных

     /-------------------\    /-\
Дата |                   |    | |  Получено в электронном виде с Единого портала                    Приложение к заявлению
     \-------------------/    \-/  государственных и муниципальных услуг (функций)

 

                                СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ

 

1. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)  

2. Пол
 /-\          /-\
  | | Мужской  | | Женский       
  \-/          \-/               
 

3. Дата рождения
 
4. Предыдущие персональные данные:
4.1. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.2. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.3. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.4. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.5. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.6. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  
4.7. Фамилия  
Имя  
Отчество (при наличии)   Дата изменения  
Место изменения  

 

 Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление        Подпись заявителя / законного представителя
/-----------------------------------------------------------------\   /-------------------------------------------------------\
|Дата приема документов                       |                   |   |                                                       |
|---------------------------------------------+-------------------|   |                                                       |
|Регистрационный номер                        |                   |   |                                                       |
|---------------------------------------------+-------------------|   |                                                       |
|Должность, фамилия, инициалы и подпись       |                   |   |                                                       |
|должностного лица, принявшего заявление      |                   |   |                                                       |
\-----------------------------------------------------------------/   \-------------------------------------------------------/