/-------------------\ /-\
Дата | | | | Получено в электронном виде с Единого портала Приложение к заявлению
\-------------------/ \-/ государственных и муниципальных услуг (функций)
СВЕДЕНИЯ ОБ ИЗМЕНЕНИИ ПЕРСОНАЛЬНЫХ ДАННЫХ
1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | ||||||
2. Пол |
/-\ /-\ | | Мужской | | Женский \-/ \-/ |
3. Дата рождения |
||||
4. Предыдущие персональные данные: | ||||||
4.1. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.2. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.3. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.4. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.5. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.6. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения | ||||||
4.7. Фамилия | ||||||
Имя | ||||||
Отчество (при наличии) | Дата изменения | |||||
Место изменения |
Заполняется уполномоченным должностным лицом, принявшим заявление Подпись заявителя / законного представителя
/-----------------------------------------------------------------\ /-------------------------------------------------------\
|Дата приема документов | | | |
|---------------------------------------------+-------------------| | |
|Регистрационный номер | | | |
|---------------------------------------------+-------------------| | |
|Должность, фамилия, инициалы и подпись | | | |
|должностного лица, принявшего заявление | | | |
\-----------------------------------------------------------------/ \-------------------------------------------------------/