Приложение N 2. Акт обследования и категорирования объекта (территории)

Приложение N 2
к приказу
Министерства образования
и науки Мурманской области
от 24 сентября 2019 г. N 1371

Для служебного пользования
(по заполнении)

	УТВЕРЖДАЮ
	Руководитель учреждения ____________________
	(Ф.И.О., должность, наименование учреждения)
	(подпись)
	"____" _____________ 2019 год

Акт N _____
обследования и категорирования объекта (территории) (форма)

Полное наименование объекта (территории) __________________________________
Обследование объекта проводилось комиссией в составе:
Председатель комиссии:
Члены комиссии:
Обследование проводилось в период: ________________________________________
Основание проведения обследования и категорирования: (N приказа по учреждению) ________________________________________________
В результате обследования и изучения данных установлено следующее:
1. Адрес места нахождения объекта (территории): ______________________________
2. Информация о собственнике/правообладателе объекта (территории):
3. Занимаемая площадь/протяженность периметра: _____________________________
4. Функциональное назначение объекта (территории): __________________________
5. Режим работы (функционирования): _______________________________________
6. Краткая характеристика (с описанием помещений, зданий и сооружений, которые находятся на объекте (территории): __________________________________________
7. Описание прилегающей территории, объектов: ______________________________
8. Наличие рядом с объектом (территорией) критических элементов и потенциально опасных участков: _________________________________________________________
9. Расчетное количество возможного одновременного пребывания людей (ежедневная посещаемость/проходимость): _______________________________________________
10. Балансовая стоимость объекта ___________________________________________
11. Описание организации системы охраны (территории) техническими средствами:
11.1. система (системы) видеонаблюдения: (тип. количество видеокамер наружных, внутренних, срок хранения информации) _____________________________________
11.2. система оповещения и управления эвакуацией (звуковая, голосовая) __________
11.3. система экстренного вызова полиции: ___________________________________
11.4. тревожно-вызывная сигнализация (ЧОП) ________________________________
11.5. охранная сигнализация: ________________________________________________
11.6. пожарная сигнализация (тип, технические характеристики) _________________
11.7. средства телефонной связи (краткое описание, наличие АОН) _______________
11.8. металлоискатели (стационарные/ручные) ________________________________
11.9. ограждение объекта (техническое состояние) _____________________________
11.10. количество пропускных пунктов (для прохода людей и транспортных средств
11.11. количество пропускных пунктов оборудованных шлагбаумами _____________
11.12. количество эвакуационных выходов (для выхода людей и выезда транспортных средств) _________________________________________________________________
11.13. электронная система пропуска _________________________________________
11.14. иные инженерно-технические средства охраны: __________________________
12. Описание организации физической охраны объекта (территории):
13. Наличие и расположение: - потенциально опасных участков _________________________________________ - уязвимых мест ________________________________________________________ - критических элементов _________________________________________________
14. Наличие резервных источников: - электроснабжения ______________________________________________________ - теплоснабжения ________________________________________________________ - газоснабжения _________________________________________________________ - водоснабжения _________________________________________________________ - средств связи ___________________________________________________________
Выводы и предложения комиссии (лиц), проводившей (их) обследование объекта (территории):
По результатам обследования:
			(наименование объекта территории)
присвоена (или: не присвоена) __________________ категория.
Комиссия (лица), проводившая(ие) обследование объекта (территории), Считает (ют): 1. ______________________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________________ Полагает(ют) необходимым осуществить следующие мероприятия:
N п/п	Наименование мероприятия (в соответствии с пп. е) п. 11)	Срок исполнения			Затраты на 2020 год (тыс. руб.)		Затраты на 2021 год (тыс. руб.)			Примечание
"____" _____________ 2019 год
Подписи:
Председатель комиссии								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
Члены комиссии								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
Представитель Росгвардии								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
Представитель МЧС								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)
Представитель ФСБ								/
						(подпись)			(Ф.И.О.)