Приложение 3. Перечень оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2020 год

Приложение 3
к Тарифному соглашению на 2020 год

Перечень
оснований для отказов в оплате медицинской помощи на 2020 год

Дефекты медицинской помощи и/или нарушения при оказании медицинской помощи		Размер неоплаты (уменьшения оплаты)
Раздел 1. Нарушения, ограничивающие доступность медицинской помощи
1.1.3.	нарушение условий оказания медицинской помощи, в том числе сроков ожидания медицинской помощи, предоставляемой в плановом порядке, времени доезда скорой медицинской помощи при оказании скорой медицинской помощи в экстренной форме	Замечание
1.4.	Взимание платы за оказанную медицинскую помощь, предусмотренную программой государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на территории Республики Татарстан.	100% стоимости случая лечения
1.5.	Приобретение пациентом или лицом, действовавшим в интересах пациента, лекарственных препаратов и/или медицинских изделий в период пребывания в стационаре по назначению врача, включенных в "Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств", согласованного и утвержденного в установленном порядке; на основании стандартов медицинской помощи и (или) клинических рекомендаций (протоколов лечения) по вопросам оказания медицинской помощи.	50% стоимости случая лечения
Раздел 3. Дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи
3.1.	Доказанные в установленном порядке случаи нарушения врачебной этики и деонтологии работниками медицинской организации (устанавливаются по обращениям пациентов)	10% стоимости случая лечения
3.2.	Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи:
3.2.1.	не повлиявшее на состояние здоровья пациента;	10% стоимости случая лечения
3.2.2.	приведших к удлинению сроков лечения сверх установленных (за исключением случаев отказа пациента от медицинского вмешательства и (или) отсутствия письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях);	30% стоимости случая лечения
3.2.3.	приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке);	40% стоимости случая лечения
3.2.4.	приведших к инвалидизации (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке);	90% стоимости случая лечения
3.2.5.	приведших к летальному исходу (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке)	100% стоимости случая лечения
3.3.	Выполнение непоказанных, неоправданных с клинической точки зрения, не регламентированных порядками оказания медицинской помощи, стандартами медицинской помощи и (или) клиническими рекомендациями (протоколами лечения) по вопросам оказания медицинской помощи мероприятий:
3.3.2.	приведших к ухудшению состояния здоровья пациента, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания (за исключением случаев отказа пациента от лечения, оформленного в установленном порядке)	40% стоимости случая лечения
3.4.	Преждевременное с клинической точки зрения прекращение проведения лечебных мероприятий при отсутствии клинического эффекта (кроме оформленных в установленном порядке случаев отказа от лечения)	50% стоимости случая лечения
3.5.	Нарушения при оказании медицинской помощи (в частности, дефекты лечения, преждевременная выписка), вследствие которых при отсутствии положительной динамики в состоянии здоровья, потребовалось повторное обоснованное обращение застрахованного лица за медицинской помощью по поводу того же заболевания в течение 15 дней со дня завершения амбулаторного лечения; повторная госпитализация в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре, повторный вызов скорой медицинской помощи в течение 24 часов от момента предшествующего вызова	50% стоимости случая лечения
3.6.	Нарушение по вине медицинской организации преемственности в лечении (в том числе несвоевременный перевод пациента в медицинскую организацию более высокого уровня), приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья	80% стоимости случая лечения
3.7.	Госпитализация пациента без медицинских показаний (необоснованная госпитализация), медицинская помощь которому могла быть предоставлена в установленном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях, в условиях дневного стационара	70% стоимости случая лечения
3.8.	Госпитализация пациента, медицинская помощь которому должна быть оказана в стационаре другого профиля (непрофильная госпитализация), кроме случаев госпитализации по неотложным показаниям	60% стоимости случая лечения
3.10.	Повторное посещение врача одной и той же специальности в один день при оказании амбулаторной медицинской помощи, за исключением повторного посещения для определения показаний к госпитализации, операции, консультациям в других медицинских организациях	100% стоимости случая лечения
3.12	Необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т.п., связанное с риском для здоровья пациента и/или приводящее к удорожанию лечения	30% стоимости случая лечения
3.13.	Невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством	30% стоимости случая лечения
3.14.	Наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов 2-3 категории	90% стоимости случая лечения
Раздел 4. Дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации
4.1.	Непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин.	100% стоимости случая лечения
4.2.	Отсутствие в первичной медицинской документации результатов обследований, осмотров, консультаций специалистов, дневниковых записей, позволяющих оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи и провести экспертизу медицинской помощи	10% стоимости случая лечения
4.3.	Отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство или отказа от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение, в установленных законодательством Российской Федерации случаях	10% стоимости случая лечения
4.4.	Наличие признаков фальсификации медицинской документации (дописки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни, с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картине заболевания)	90% стоимости случая лечения
4.5.	Дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т.п.)	100% стоимости случая лечения
4.6.	Несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов.	100% стоимости случая лечения
4.6.1.	Некорректное применение тарифа, требующее его замены по результатам экспертизы	Сумма превышения стоимости оказанной медицинской помощи
4.6.2.	Включение в счет на оплату медицинской помощи/медицинских услуг при отсутствии в медицинском документе сведений, подтверждающих факт оказания медицинской помощи пациенту	100% стоимости случая лечения
Раздел 5. Нарушения в оформлении и предъявлении на оплату счетов и реестров счетов
5.1. Нарушения, связанные с оформлением и предъявлением на оплату счетов и реестров счетов, в том числе:
5.1.1.	наличие ошибок и/или недостоверной информации в реквизитах счета;	100% стоимости случая лечения
5.1.2.	сумма счета не соответствует итоговой сумме предоставленной медицинской помощи по реестру счетов;	100% стоимости случая лечения
5.1.3.	наличие незаполненных полей реестра счетов, обязательных к заполнению;	100% стоимости случая лечения
5.1.4.	некорректное заполнение полей реестра счетов	100% стоимости случая лечения
5.1.5.	заявленная сумма по позиции реестра счетов не корректна (содержит арифметическую ошибку);	100% стоимости случая лечения
5.1.6.	дата оказания медицинской помощи в реестре счетов не соответствует отчетному периоду/периоду оплаты;	100% стоимости случая лечения
5.2.2.	введение в реестр счетов недостоверных персональных данных, приводящее к невозможности полной идентификации пациента (ошибки в серии и номере паспорта, месте регистрации, социальном статусе (категории - аттестованный сотрудник органов внутренних дел, государственной противопожарной службы, Министерства РФ по делам гражданской обороны и т.д.);	100% стоимости случая лечения
5.2.4.	наличие в реестре счета неактуальных данных;	100% стоимости случая лечения
5.3.1.	включение в реестр счетов видов медицинской помощи, не подлежащих оплате;	100% стоимости случая лечения
5.3.2.	предъявление к оплате случаев оказания медицинской помощи сверх распределенного объема предоставления медицинской помощи;	100% стоимости случая лечения
5.3.3.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи, подлежащих оплате из других источников финансирования.	100% стоимости случая лечения
5.4. Нарушения, связанные с необоснованным применением тарифа на медицинскую помощь:
5.4.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, отсутствующим в тарифном соглашении;	100% стоимости случая лечения
5.4.2.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по тарифам на оплату медицинской помощи, не соответствующим утвержденным в тарифном соглашении	100% стоимости случая лечения
5.5. Нарушения, связанные с включением в реестр счетов нелицензированных видов медицинской деятельности:
5.5.1.	включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи по видам медицинской деятельности, отсутствующим в действующей лицензии медицинской организации;	100% стоимости случая лечения
5.5.2.	предоставление реестров счетов в случае прекращения в установленном порядке действия лицензии медицинской организации;	100% стоимости случая лечения
5.5.3.	предоставление на оплату реестров счетов, в случае нарушения лицензионных условий и требований при оказании медицинской помощи: данные лицензии не соответствуют фактическим адресам осуществления медицинской организацией лицензируемого вида деятельности и др. (по факту выявления, а также на основании информации лицензирующих органов)	100% стоимости случая лечения
5.6.	Включение в реестр счетов случаев оказания медицинской помощи специалистом, не имеющим сертификата или свидетельства об аккредитации по профилю оказания медицинской помощи.	100% стоимости случая лечения
5.7. Нарушения, связанные с повторным или необоснованным включением в реестр счетов медицинской помощи:
5.7.1.	позиция реестра счетов оплачена ранее (повторное выставление счета на оплату случаев оказания медицинской помощи, которые были оплачены ранее);	100% стоимости случая лечения
5.7.2.	дублирование случаев оказания медицинской помощи в одном реестре;	100% стоимости случая лечения
5.7.3.	стоимость отдельной услуги, включенной в счет, учтена в тарифе на оплату медицинской помощи другой услуги, также предъявленной к оплате медицинской организацией;	100% стоимости случая лечения
5.7.5.	включения в реестр счетов медицинской помощи: - амбулаторных посещений в период пребывания пациента в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях в рамках стандартов медицинской помощи); - пациенто-дней пребывания пациента в дневном стационаре в период пребывания в круглосуточном стационаре (кроме дня поступления и выписки из стационара, а также консультаций в других медицинских организациях)	100% стоимости случая лечения
5.7.6.	включение в реестр счетов нескольких случаев оказания стационарной медицинской помощи в один период оплаты с пересечением или совпадением сроков лечения	100% стоимости случая лечения