Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по государственной
регистрации аттракционов

лицевая сторона

	В государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Липецкой области
	(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

От ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс: ____________ Адрес: _______________________________________________

Тел.: ________________ ОГРН (ОГРНИП): ________________ ИНН: _______________

Электронная почта: ___________________________

Заявление

Прошу _____________________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность))

____________________________________________________________________ _______

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/Нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- _________________________

Вид аттракциона ___________________________________________________________

Тип аттракциона ___________________________________________________________

Заводской N _______________________________________, год выпуска __________

Организация-изготовитель __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Эксплуатант _______________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ___________________________________________

Географические координаты _________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Я даю согласие на обработку (сбор, хранение, систематизация, обезличивание, уничтожение, передачу) моих персональных данных, на органи