Приложение 1. Заявление

Приложение 1
к Административному регламенту
предоставления государственной
услуги по государственной
регистрации аттракционов

лицевая сторона

	В государственную инспекцию по надзору за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники Липецкой области
	(наименование органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации, осуществляющего региональный государственный надзор в области технического состояния и эксплуатации самоходных машин и других видов техники, аттракционов (далее - орган гостехнадзора))

От ________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс: ____________ Адрес: _______________________________________________

Тел.: ________________ ОГРН (ОГРНИП): ________________ ИНН: _______________

Электронная почта: ___________________________

Заявление

Прошу _____________________________________________________________________

(зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную регистрацию аттракциона, прекратить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, выдать государственный регистрационный знак на аттракцион взамен утраченного или пришедшего в негодность))

____________________________________________________________________ _______

(наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/Нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- _________________________

Вид аттракциона ___________________________________________________________

Тип аттракциона ___________________________________________________________

Заводской N _______________________________________, год выпуска __________

Организация-изготовитель __________________________________________________

____________________________________________________________________ _______

Эксплуатант _______________________________________________________________

(полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

Аттракцион установлен по адресу ___________________________________________

Географические координаты _________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
Я даю согласие на обработку (сбор, хранение, систематизация, обезличивание, уничтожение, передачу) моих персональных данных, на организацию информационных рассылок посредством СМС, электронной почты, ЕПГУ.
(подпись лица, подающего заявление)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)

оборотная сторона

Отметка о принятии документов

_________________________ ___________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись государственного (фамилия, имя, инженера-инспектора отчество органа гостехнадзора) (при наличии))

По результатам рассмотрения заявления:

выданы: свидетельство о государственной регистрации __________________

(ненужное зачеркнуть) государственный регистрационный знак _________________________

решение от "__" ______________ 20__ г. N _________ на _____ л.

возвращены документы, указанные в пунктах перечня прилагаемых

документов ________________________________________________________________

___________________________________ _______________________

(подпись государственного инженера- (фамилия, имя, отчество инспектора органа гостехнадзора) (при наличии))

____________________ ________________________ "__" __________ 20__ г.

(подпись заявителя) (фамилия, имя, отчество

(при наличии))