Приложение. Заявление о предоставлении государственной услуги

Приложение
к административному регламенту
предоставления государственной
услуги "Государственная
регистрация аттракционов"

                                                    Рекомендуемый образец

                             В __________________________________________

                               (наименование органа исполнительной власти

                                     субъекта Российской Федерации,

                             осуществляющего региональный государственный

                               надзор в области технического состояния

                              и эксплуатации самоходных машин и других

                                     видов техники, аттракционов

                                    (далее - орган гостехнадзора)

                             ____________________________________________

                             ____________________________________________

От ______________________________________________________________________

 (полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

Индекс ______________ Адрес _____________________________________________

Тел. ________________ ОГРН (ОГРНИП) ___________________ ИНН _____________

Электронная почта _______________________________________________________

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

     Прошу ______________________________________________________________

             (зарегистрировать аттракцион, возобновить государственную

                регистрацию аттракциона, прекратить государственную

            регистрацию аттракциона, произвести временную государственную

             регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного

                                  аттракциона)

_________________________________________________________________________

   (наименование аттракциона в соответствии с паспортом или формуляром)

Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)

Степень потенциального биомеханического риска RB- _______________________

Вид аттракциона _________________________________________________________

Тип аттракциона _________________________________________________________

Заводской N _, год выпуска ______________________________________________

Организация-изготовитель ________________________________________________

_________________________________________________________________________

Эксплуатант _____________________________________________________________

                     (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)

_________________________________________________________________________

Аттракцион установлен по адресу _________________________________________

_________________________________________________________________________

Географические координаты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

Перечень прилагаемых документов:

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

...______________________________________________________________________

____________________________________ ____________________________________

 (подпись лица, подающего заявление) фамилия, имя, отчество (при наличии)

_________________________________________________________________________

         (наименование документа, удостоверяющего личность,

                    серия, номер, когда и кем выдан)

_________________________________________________________________________

Отметка

о принятии

документов ___________________ ____________________ "___" _______ 20__ г.

        (подпись государственного фамилия, имя,

           инженера-инспектора     отчество

          органа гостехнадзора)  (при наличии)

По результатам рассмотрения заявления:

выданы:   свидетельство о государственной регистрации ___________________

(ненужное государственный регистрационный знак        ___________________

зачеркнуть)

решение от "___" _______ 20__ г. N _________ на ________ л.

возвращены документы, указанные в пунктах _______________________________

                                                   (перечислить)

перечня прилагаемых документов.

___________________________________ _____________________________________

     (подпись государственного             фамилия, имя, отчество

        инженера-инспектора                    (при наличии)

       органа гостехнадзора)

__________________________ ___________________________ "__" _____ 20__ г.

(подпись лица, получившего    фамилия, имя, отчество

         документы)               (при наличии)