Приложение 1. Рентгенологические критерии диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки при COVID-19

Приложение 1

Рентгенологические критерии
диагностики воспалительных изменений органов грудной клетки при COVID-19

При оценке компьютерных томограмм выделяют следующие степени вероятности наличия КТ признаков вирусной пневмонии, которые могут соответствовать в том числе COVID-19:

Типичные проявления:

- снижение пневматизации легочной ткани по типу "матового стекла" с консолидацией или без нее, с утолщением внутридольковых септ ("булыжная мостовая") или без них;

- множественные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу "матового стекла" округлой формы с консолидацией или без, с утолщением септ ("булыжная мостовая") или без них;

- "обратное гало" или другие признаки организующей пневмонии (в более поздних фазах заболевания);

- расположение преимущественно периферическое, двусторонний характер поражения.

Сомнительные проявления (отсутствие типичных проявлений):

- множественные диффузные участки снижения пневматизации легочной ткани по типу "матового стекла", расположенные в прикорневых отделах или имеющие одностороннюю локализацию с консолидацией или без, с недостатком специфического распределения, а также не округлые и расположенные не по периферии;

- очень мелкие участки "матового стекла", не округлые и расположенные не по периферии.

Атипичные признаки (отсутствие типичных и сомнительных проявлений):

- изолированная долевая или сегментарная консолидация без "матового стекла";

- узелки (солидные, по типу "дерева в почках");

- кавитация;

- утолщение междолькового интерстиция с плевральным выпотом;

- преимущественно односторонняя локализация;

- лимфаденопатия.

Сопоставление КТ-признаков с тяжестью заболевания при COVID-19 нецелесообразно.

Для оценки прогноза рекомендовано указание в протоколе шкалы вовлечения паренхимы в патологический процесс (таблица 3):

Таблица 3. Шкала вовлечения паренхимы легких в патологический процесс

Вовлечение паренхимы в патологический процесс: Последовательно оценить степень вовлечения каждой доли по 5-балльной шкале: 1 балл - <5% 2 балла - 5-25% 3 балла - 25-49% 4 балла - 50-75% 5 баллов - >75% Суммировать полученные баллы (максимально 25 баллов) Формула для подсчета процента поражения легких (максимально 100%): % поражения = общий балл х 4

Левой верхней доли вовлечено ...% легочной паренхимы. Левой нижней доли вовлечено ...% легочной паренхимы. Правой верхней доли вовлечено ...% легочной паренхимы. Правой средней доли вовлечено ...% легочной паренхимы. Правой нижней доли вовлечено ...% легочной паренхимы. Общий балл_____ Процент поражения______%

В таблице 4 приведена оценка динамики течения заболевания по результатам КТ ОГК.

Таблица 4. Динамика развития рентгенологических признаков COVID-19

Стадии процесса	Примерная длительность, сутки	Доминирующие КТ-признаки	Локализация, распространенность	Особенности
Ранняя	0-4	Симптом "матового стекла", локальные ретикулярные изменения на фоне "матового стекла"	Субплеврально, преимущественно нижние доли, ограниченное число пораженных сегментов; одно- или двустороннее (50 - 75% случаев) распространение	До 20-50% пациентов могут не иметь рентгенологических проявлений на этой стадии
Прогресси рования	5-8	Симптом "булыжной мостовой", диффузные симптомы "матового стекла", появление зон консолидации	Субтотальное, двустороннее распространение	-
Пиковая	9-13	Симптом консолидации, ретикулярнсть легочной паренхимы	Пик объема поражения примерно на 10 сутки, затем постепенное уменьшение объема поражения	Сохраняются симптомы "матового стекла", "булыжной мостовой". Редко - плевральный выпот
Разрешения	>14	Частичное или полное разрешение (рассасывание). Симптом "матового стекла" может сохраняться как признак рассасывания (остаточные изменения - не более 3-х зон по типу "матового стекла", <3 см по максимальному диаметр)	Уменьшение объема поражения, зон консолидации	Обязательно отсутствуют симптом "булыжной мостовой", плевральный выпот. Стадия может наблюдаться более 1 месяца

На результатах компьютерной томографии рентгенологические признаки воспалительных поражений могут отсутствовать у 18% пациентов с легким течением болезни и у 3% со средним/тяжелым, а также - на ранних сроках заболевания.

Компьютерная томография органов грудной клетки используется в стационарных условиях для диагностики, дифференциальной диагностики и оценки динамических изменений. Следует использовать протокол стандартной компьютерной томографии органов грудной клетки, установленные производителем оборудования. Сканирование проводится в высоком разрешении.

Компьютерная томография не рекомендована для скрининга (в амбулаторных условиях) и в качестве теста первой линии (в амбулаторных и в стационарных условиях) воспалительных изменений органов грудной клетки, обусловленные вирусной этиологией (COVID-19).

Ультразвуковое исследование органов груднй клетки при COVID-19

В таблице 3 приведены типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследования.

Ультразвуковое исследование (УЗИ) легких может быть использовано:

1. При массовом поступлении пациентов и недостаточной доступности компьютерной томографии (КТ) для сортировки пациентов - при выявлении УЗ-признаков интерстициальных изменений требуется КТ в срочном порядке, при отсутствии признаков интерстициальных изменений - КТ в плановом порядке.

По данным УЗИ можно выявить следующие признаки, указывающие на наличие интерстициальных изменений, которые в условиях пандемии COVID-19 могут быть расценены в пользу коронавирусной пневмонии: появление В-линий (артефактов) более трех в одном межреберном промежутке, их расширение более 1,0 см и слияние в сочетании с утолщение плевральной линии.

Выявленные данных изменения специфичны не только для вирусной пневмонии при COVID-19 и могут быть проявлением других заболеваний, что может повлечь большое количество ложноположительных результатов, если ориентироваться только на данные УЗИ.

2. Динамическое наблюдение за пациентами в стационаре и реанимации при недостаточной доступности КТ, оценка степени тяжести изменений.

Степень тяжести изменений оценивается на основании сочетания следующих УЗ-критериев:

- состояние плевральной линии;

- количество В-линий;

- наличие и объем консолидаций легочной ткани;

- наличие свободной жидкости.

Ультразвуковая картина может показывать положительную или отрицательную динамику, однако, принимать решение о переводе пациентов в ОРИТ или выписки из стационара на амбулаторное лечение необходимо принимать только с учетом клинико-лабораторных данных, пример использования данных УЗИ для маршрутизации представлен в Приложении.

УЗИ легких при пневмониях в повседневной практике не используется, поэтому врачи ультразвуковой диагностики РФ не обладают достаточными знаниями как об УЗ-изображении нормальной ткани, так и о патологических изменениях легочной ткани при интерстициальных изменениях. Массовое применение методики в качестве первичного метода диагностики коронавирусных пневмоний может привести к большому количеству как ложноположительных, так и ложноотрицательных результатов. Таким образом, методика оптимальна для сортировки и оценки динамики состояния - в таблице 6 приведена схема принятия решений.

Таблица 5. Типичные проявления COVID-19 по данным ультразвукового исследования

Степень тяжести	Ультразвуковые признаки
Легкая	Образование B-линий. Они представляют собой вертикальные гиперэхогенные линии (артефакты), прослеживаются от плевры вниз. Линии движутся вместе с дыханием, не сливаются между собой. УЗИ здорового человека может показывать до трех В-линий в одном межреберном промежутке. Тонкая плевральная линия утолщается и придает В-линиям округлую структуру. Зоны, где наблюдается повышенное число данных линий (более трех), граничат с зонами их отсутствия, что служит индикатором сегментарного поражения. Также плевральная линия утолщается, образуя очаговые субплевральные консолидации (безвоздушные гиперэхогенные зоны). При COVID-19 эти признаки проявляются в переднем сегменте легких
Средняя	Паттерн N 1. Возрастает число B-линий, прежде всего в базальных отделах, затем в других областях легких. Из-за увеличения числа линии сливаются. Положительная динамика будет проявляться уменьшением числа линий
Тяжелая	Паттерн N 2. Видна консолидация легких, т.е. снижение воздушности легочной ткани, когда изображение паренхимы легкого сопоставимо с изображением паренхимы печени -"гепатизация" ("опеченение"). Главные изменения видны, в основном, в заднебазальных отделах. Также возможно выявление плеврального выпота

Таблица 6. Оценки степени тяжести в зависимости от ультразвуковой картины и дальнейшая сортировка пациентов с COVID-19

N	Ультразвуковая картина	Течение	Маршрутизация, если соответствует клинико-лабораторным данным
1	Визуализация А-линий	нет интерстициальных изменений	амбулаторно
2	Наличие единичных В-линий в межреберном промежутке- незначительные интерстициальные изменения	легкое течение	амбулаторное наблюдение
3	Множественные В-линии, утолщение плевральной линии - умеренные интерстициальные изменения	средняя степень тяжести	стационарное, срочное КТ
4	Консолидации в базальных отделах	тяжелое течение	стационарное, ОРИТ, срочное КТ

При сканировании датчик располагают на верхушечном сегменте легкого (2-3-4 межреберье по парастернальной и среднеключичной линии), переднем базальном (по среднеключичной и передней подмышечной 4-5-6 межреберье) и наружно-базальном сегментах (по задне-подмышечной линии). Такое исследование позволяет выявить большую часть патологических изменений лёгочной ткани, даже без распространения процесса на плевру. Можно использовать любой тип датчика, однако конвексный низкочастотный датчик (3,5-5,0 МГц) предпочтительнее для пациентов с высоким индексом массы тела и отеками подкожно-жировой клетчатки. Высокочастотный линейный датчик (более 7,5 МГц) подходит для получения изображения между только двумя ребрами, однако обладает более четким разрешением на небольшой глубине.