Приложение N 3

Приложение N 3
к приказу
департамента
от 20.03.2020 N 41

"Приложение N 4

                              ___________________________________________

                               (в орган, осуществляющий выдачу разрешения

                                                        на строительство)

                              от кого: __________________________________

                               (полное наименование юридического лица или

                                  Ф.И.О. индивидуального предпринимателя/

                                                 Ф.И.О. физического лица)

                              ___________________________________________

                                     (ИНН; юридический и почтовый адреса/

                              ___________________________________________

                                 /для физ. лица - адрес места жительства,

                              данные документа, удостоверяющего личность)

                              ___________________________________________

                                           (Ф.И.О. руководителя; телефон)

                              ___________________________________________

                                                   (банковские реквизиты)

                              Заявление

         о внесении изменений в разрешение на строительство

     Прошу внести изменения в разрешение на строительство от "__" ____ г.

N ______ по объекту _____________________________________________________

                (наименование и адрес объекта капитального строительства)

в связи с необходимостью продления срока действия разрешения ____________

________________________________________________________________________.

   (указать причину и реквизиты документов, необходимых для внесения

                изменений в разрешение на строительство,

                  срок продления действия разрешения)

     Решение о  внесении  изменений   в   разрешение   на   строительство

от "__" ____________ г. N __________ прошу направить в форме электронного

документа, подписанного электронной подписью / на бумажном носителе.

                                 (нужное подчеркнуть)

Приложения:

_________________________________________________________________________

          (перечень документов, прилагаемых к заявлению)

______________________________ ___________ ______________________________

          (должность)           (подпись)            (Ф.И.О.)

                                                                     М.П.

                                                          (при наличии)".