Приложение N 2. Заявление-согласие на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной услуги
"Выдача разрешений на строительство"

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по

                                   адресу: ______________________________

                                   ______________________________________

                           ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,____________серия____________N_________

выдан "___" ______________ _______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

в соответствии   с   Федеральным законом     от 27.07.2006 N 152-ФЗ    "О

персональных данных"    выражаю     согласие   отделу    архитектуры    и

градостроительства Кировской районной  администрации,  расположенному  по

адресу: г. Киров, ул. Пролетарская, 36,  на    обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества,  адрес, данные  документа,

удостоверяющего личность ________________________________________________

для достижения следующих целей: _________________________________________

     Я даю согласие на следующие  действия  с  персональными   данными: с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с персональными  данными,    включая   сбор,   запись,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,

использование, передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а)  с тем,    что   персональные данные будут ограниченно

доступны руководителям     и    специалистам    отдела    архитектуры   и

градостроительства Кировской районной администрации исключительно в целях

обработки персональных данных с соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного законодательством срока хранения моих персональных  данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" ____________ 20_____г. ___________________ ______________________

             дата                   подпись                 Ф.И.О.

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                   ______________________________________

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по

                                   адресу: ______________________________

                                   ______________________________________

                       ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

         субъекта представителя персональных данных на

                  обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

           (Ф.И.О., адрес представителя субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,____________серия____________N_________

выдан "___" ______________ _______ г.

_________________________________________________________________________

                               (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая)__________________________________________________________

                      (реквизиты доверенности или иного документа,

                               подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

в  соответствии  с  Федеральным   законом   от   27.07.2006  N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"  выражаю  согласие  на  обработку  представленных

персональных  данных:  фамилии, имени, отчества, адрес, данные документа,

удостоверяющего личность

моего (ей) сына (дочери, подопечного, доверителя)________________________

                                                   (Ф.И.О., адрес сына,

                                                   дочери, подопечного,

                                                       доверителя)

_________________________________________________________________________

           (серия, номер документа, удостоверяющего личность,

                     дата выдачи и выдавший орган)

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:__________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на следующие  действия  с  персональными   данными: с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с персональными  данными,    включая   сбор,   запись,    систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,

использование, передачу    (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а)  с тем,    что   персональные данные будут ограниченно

доступны руководителям     и    специалистам    отдела    архитектуры   и

градостроительства Кировской районной администрации исключительно в целях

обработки персональных данных с соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного законодательством срока хранения моих персональных  данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"_____" ____________ 20_____г. ___________________ ______________________

 дата                              подпись