Приложение N 2. Заявление-согласие субъекта на обработку персональных данных

Приложение N 2
к административному регламенту
предоставления муниципальной
услуги "Выдача разрешений на
ввод объектов в эксплуатацию".

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                            ЗАЯВЛЕНИЕ-СОГЛАСИЕ

                 субъекта на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                 (Ф.И.О., адрес субъекта персональных данных)

документ, удостоверяющий личность, __________ серия ________ N __________

выдан "____" ________________ ______ г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

________________________________________________________________________,

в   соответствии   с   Федеральным законом   от   27.07.2006 N 152-ФЗ  "О

персональных    данных"   выражаю   согласие    отделу    архитектуры   и

градостроительства Кировской районной  администрации,  расположенному  по

адресу: г. Киров, ул. Пролетарская, 36,   на   обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес,  данные  документа,

удостоверяющего личность

_________________________________________________________________________

для достижения следующих целей:

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     Я даю согласие на  следующие  действия  с персональными   данными: с

использованием средств автоматизации или без использования таких  средств

с  персональными   данными,   включая   сбор,   запись,   систематизацию,

накопление, хранение, уточнение  (обновление,   изменение),   извлечение,

использование,  передачу   (распространение,   предоставление,   доступ),

обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем,  что  персональные данные   будут   ограниченно

доступны      руководителям   и   специалистам   отдела   архитектуры   и

градостроительства Кировской районной администрации исключительно в целях

обработки персональных данных с соблюдением  законодательства  Российской

Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного законодательством срока хранения моих персональных  данных

и может быть отозвано мной в письменной форме.

"___" ______________ 20___г. ______________ _____________________________

          дата                  подпись                  Ф.И.О.

                                   Главе Кировской районной администрации

                                                    муниципального района

                                          "Город Киров и Кировский район"

                                   от __________________________________,

                                             (Ф.И.О. полностью)

                                   зарегистрированного по адресу: _______

                                   ______________________________________

                          ЗАЯВЛЕНИЕ - СОГЛАСИЕ

               субъекта представителя персональных данных на

                      обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                (фамилия, имя, отчество, адрес представителя субъекта

                              персональных данных)

документ, удостоверяющий личность,____________ серия__________N__________

выдан "____" ____________ _____г.

_________________________________________________________________________

                              (кем выдан)

_________________________________________________________________________

действующий(ая)__________________________________________________________

                    (реквизиты доверенности или иного документа,

                          подтверждающего полномочия)

_________________________________________________________________________

в    соответствии   с   Федеральным   законом   от 27.07.2006 N 152-ФЗ "О

персональных данных" выражаю   согласие   на   обработку   представленных

персональных данных: фамилии, имени, отчества, адрес,  данные  документа,

удостоверяющего личность ________________________________________________

_________________________________________________________________________

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) ________________________

                    (Ф.И.О., адрес сына, дочери, подопечного, доверителя)

_________________________________________________________________________

     (серия, номер документа, удостоверяющего личность, дата выдачи

                         и выдавший орган)

для достижения следующих целей: ________________________________________.

     Я даю согласие на следующие   действия   с   персональными   данными

моего/ей сына (дочери, подопечного, доверителя): с использованием средств

автоматизации или без использования   таких   средств   с   персональными

данными, включая сбор, запись,  систематизацию,   накопление,   хранение,

уточнение (обновление, изменение),  извлечение,  использование,  передачу

(распространение, предоставление, доступ),  обезличивание,  блокирование,

удаление, уничтожение персональных данных.

     Я согласен(а) с тем, что персональные данные моего(ей) сына (дочери,

подопечного, доверителя) будут   ограниченно   доступны  руководителям  и

специалистам отдела архитектуры и градостроительства Кировской   районной

администрации, расположенного  по  адресу:  г. Киров,   ул. Пролетарская,

д. 36, исключительно в целях обработки персональных данных с  соблюдением

законодательства Российской Федерации.

     Я информирован(а) о том, что настоящее заявление действует в течение

установленного законодательством  срока  хранения   персональных   данных

моего(ей) сына (дочери, подопечного, доверителя) и может  быть   отозвано

мной в письменной форме.

"___" ______________ 20___г. ______________ _____________________________

 дата                          подпись