Приложение N 4. Акт эвтаназии животного

Приложение N 4
к порядку
организации деятельности
приютов для животных и норм
содержания животных в них
на территории Костромской области

Форма

                          АКТ N ________

                        эвтаназии животного

                    от "___"___________ 20___ N

Комиссией в составе: ____________________________________________________

(указывается ФИО, занимаемая должность (в т.ч. по основному месту работы)

составлен настоящий акт о том, что была  проведена  эвтаназия  животного,

зарегистрированного  за N ____ в Журнале  движения животных, в приюте для

животных бескровным методом посредством введения препарата ______________

_________________________________________________________________________

                      (наименование препарата)

Для отключения сознания животного введен препарат _______________________

Показания к применению эвтаназии: _______________________________________

Результаты исследований, подтверждающие показания к проведению  эвтаназии

(прилагаются) ___________________________________________________________

(протокол УЗИ, рентгеновский снимок, результат исследования крови и т.д.)

При    проведении   эвтаназии   животного   были   установлены   признаки

биологической смерти - отсутствие дыхания, пульса и условных рефлексов.

Всего израсходовано препарата _____________ в количестве ___________

                             (наименование)               (млл./ гр.)

Проведено исследование трупа с целью подтверждения  показаний к эвтаназии

            (проводится в случае отсутствия результатов

                   исследований перед эвтаназией).

Посмертная диагностика выявила __________________________________________

Приложение (при наличии): _______________________________________________

Подписи членов комиссии: ________________________________________________

                                      (должность, подпись, ФИО)