Приложение N 3. Акт выбытия животного из приюта (в том числе в случае смерти животного без владельца)

Приложение N 3
к порядку
организации деятельности
приютов для животных и норм
содержания животных в них
на территории Костромской области

Форма

                             АКТ

                   выбытия животного из приюта

        (в том числе в случае смерти животного без владельца)

Животное ________________________________________________________________

        (регистрационный N животного, вид животного, порода, окрас, вес,

____________________________________________________________ содержащееся

в приюте ________________________________________________________________

                             (дата поступления в приют)

выбыло из приюта ________________________________________________________

                               (адрес местонахождения приюта)

"____"___20____ года по причине _________________________________________

_________________________________________________________________________

                           (указать причину)

Подписи и реквизиты

Руководитель приюта _________________________________ (Ф.И.О. руководителя приюта) Адрес местонахождения приюта Ф.И.О. руководителя приюта Подпись________________________

Наименование организации, Ф.И.О. физического лица, к которым поступило животное без владельца ______________________________ Адрес местонахождения организации или паспортные данные и адрес проживания лица, к которым выбыло животное без владельцев Ф.И.О. лица, к которому выбыло животное без владельца Подпись_____________________