Приложение 7

Приложение 7
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 23.03.2020 N 119

"Приложение 28
к Административному регламенту

                            Согласие

                 на обработку персональных данных

     Я, ________________________________________________________________,

                  (фамилия, имя, отчество (при наличии))

паспорт (основной документ, удостоверяющий личность) ___________________,

                                                        (серия, номер)

выдан "__" _____________ _______________________________________________,

           (дата выдачи)              (выдавший орган)

проживающий(ая) по адресу _______________________________________________

                                     (адрес проживания)

________________________________________________________________________,

_________________________________________________________________________

 (В случае дачи согласия на обработку персональных данных представителем

 субъекта персональных данных указываются: фамилия, имя, отчество, адрес

  представителя субъекта персональных данных, номер основного документа,

удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа

   и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа,

  подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия

               от представителя субъекта персональных данных)

     свободно,  своей  волей и в своем интересе даю согласие департаменту

природных  ресурсов  и  экологии  Воронежской  области, расположенному по

адресу:  394026, г. Воронеж,  ул. Плехановская, 53,   на  обработку  моих

персональных данных в следующем объеме:

фамилия, имя, отчество;             адрес регистрации и фактического

дата и место рождения;              проживания;

гражданство;                        дата регистрации по месту жительства;

паспорт (серия, номер,              номер телефона;

кем и когда выдан);                 идентификационный номер

                                    налогоплательщика;

все перечисленные

и иные персональные данные ______________________________________________

                                          (перечислить)

_________________________________________________________________________

    в форме осуществления следующих действий (нужное подчеркнуть):

сбор                        запись                         систематизация

накопление                  хранение                       уточнение

извлечение                  использование                  передача

блокирование                удаление                       уничтожение

     с использованием средств автоматизации или без  использования  таких

средств

с целью _________________________________________________________________

                 (указывается цель обработки персональных данных)

на срок до _____________________________________________________________.

              (срок, в течение которого действует согласие субъекта

                  персональных данных, а также способ его отзыва)

"__" _____________ 20__ года ____________ _______________________________

         (дата)                (подпись)       (расшифровка подписи)"