Приложение 3

Приложение 3
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 23.03.2020 N 119

"Приложение 8
к Административному регламенту

                          Форма заявления

          о предоставлении водного объекта или его части

            в пользование по договору водопользования

                                        Руководителю департамента

                                        природных ресурсов и экологии

                                        Воронежской области

                                        Ф.И.О. руководителя: ____________

                                        Адрес Департамента:

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

 (полное и сокращенное наименование юридического лица, Ф.И.О. заявителя

        - физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН _______________________________ КПП _________________________________

ОГРН ______________________________ ОКПО ________________________________

ОКОПФ _____________________________ ОКФС ________________________________

ОКВЭД _____________________________ ОКОНХ _______________________________

ОКАТО _____________________________

действующего на основании

 устава

 положения

 иное (указать вид документа) __________________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                       (кем и когда зарегистрированы юридическое лицо,

                               индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

___________________________________________ от "__" ____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ______________ 20__ г. _______________________________________

                                          (когда и кем выдан)

     Место нахождения (юридический адрес) _______________________________

_________________________________________________________________________

     Банковские реквизиты _______________________________________________

_________________________________________________________________________

     В лице _____________________________________________________________

                    (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения _____________________

паспорт серии _________ N _________ код подразделения ___________________

_________________________________________________________________________

                 (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" _____________ 20__ г. ________________________________________

                                           (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                       (полностью место постоянного проживания)

_________________________________________________________________________

контактный телефон: ____________________________________________________,

действующий от имени юридического лица:

 без доверенности ______________________________________________________

                       (указывается лицом, имеющим право действовать от

                           имени юридического лица без доверенности

                         в силу закона или учредительных документов)

 на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

                                               (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ____________ 20__ г., N в реестре __________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

             (место расположения водного объекта, его части)

_________________________________________________________________________

            (географические координаты участка водопользования)

для _____________________________________________________________________

           (забора (изъятия) водных ресурсов из водного объекта/

                 использования акватории водного объекта)

с целью _________________________________________________________________

                      (указывается цель водопользования)

в ______________________________________________________ водопользование,

                (совместное, обособленное)

с размещением на водном объекте _________________________________________

                               (указываются размещаемые на водном объекте

_________________________________________________________________________

водозаборные, другие гидротехнические или иные сооружения, их параметры)

     Параметры водопользования __________________________________________

                                    (намечаемый объем забора (изъятия)

                                   водных ресурсов из водного объекта,

                                   тыс. куб. м/год; площадь акватории,

                                      в пределах которой намечается

                                         использование акватории

                                         водного объекта, кв. км)

Срок водопользования: с "__" _________ 20__ г. по "__" __________ 20__ г.

     Приложения:

     (Приводятся  документы  и  материалы,  предусмотренные пунктами 7-13

Правил  подготовки  и  заключения  договора водопользования, утвержденных

Постановлением  Правительства  Российской Федерации от 12 марта 2008 года

N 165  "О  подготовке и заключении договора водопользования", согласие на

обработку персональных данных (для физических лиц)).

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны.

     Расписку о принятии документов получил(а).

"__" _____________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

      (дата и время подачи заявления)

_______________________________________/_________________________________

         (подпись заявителя)                 (полностью Ф.И.О.)

     Номер записи в форме учета входящих документов _____________________

М.П."