Приложение 1

Приложение 1
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 23.03.2020 N 119

"Приложение 1
к Административному регламенту

                                                                  Образец

                              Заявление

            о предоставлении водного объекта или его части

          в пользование на основании решения о предоставлении

                     водного объекта в пользование

                                        Руководителю департамента

                                        природных ресурсов и экологии

                                        Воронежской области

                                        Ф.И.О. руководителя: ____________

                                        Адрес Департамента:

                              ЗАЯВЛЕНИЕ

________________________________________________________________________,

  (полное и сокращенное наименование и организационно-правовая форма,

    место нахождения, банковские реквизиты - для юридического лица,

  Ф.И.О., место жительства, данные документа, удостоверяющего личность,

       - для физического лица и индивидуального предпринимателя)

действующего на основании:

устава

положения

иное (указать вид документа) ___________________________________________,

зарегистрированного _____________________________________________________

                      (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо)

место нахождения (юридический адрес)

банковские реквизиты

_________________________________________________________________________

в лице __________________________________________________________________

                     (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________________________________________

паспорт серии _____________ N _________ код подразделения ______________,

_________________________________________________________________________

                (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. _____________________________________________,

                                     (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                         (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

без доверенности ________________________________________________________

                      (указывается лицом, имеющим право действовать

                   от имени юридического лица без доверенности в силу

                          закона или учредительных документов)

на основании доверенности, удостоверенной _______________________________

                                             (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ______________ г., N _____________ в реестре ______________________,

по иным основаниям ______________________________________________________

                           (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование:

_________________________________________________________________________

                      (наименование водного объекта)

_________________________________________________________________________

  (место расположения водного объекта, его части, участка испрашиваемой

        в пользование акватории (географические координаты участка

                водопользования, площадь акватории в кв. м)

_________________________________________________________________________

             (обоснование вида, дели и срока водопользования)

для (нужное отметить):