Приложение 2

Приложение 2
к приказу
департамента природных
ресурсов и экологии
Воронежской области
от 23.03.2020 N 119

"Приложение 7
к Административному регламенту

                         Форма заявления

             о предоставлении акватории водного объекта

       или его части в пользование по договору водопользования

                                        Руководителю департамента

                                        природных ресурсов и экологии

                                        Воронежской области

                                        Ф.И.О. руководителя: ____________

                                        Адрес Департамента:

                            ЗАЯВЛЕНИЕ

_________________________________________________________________________

        (полное и сокращенное наименование юридического лица,

  Ф.И.О. заявителя физического лица или индивидуального предпринимателя)

ИНН ____________________ КПП __________________ ОГРН ____________________

ОКПО ___________________ ОКОПФ ________________ ОКФС ____________________

ОКВЭД __________________ ОКАТО ________________,

действующего на основании:

 устава

 положения

 иное (указать вид документа) __________________________________________

зарегистрированного _____________________________________________________

                        (кем и когда зарегистрировано юридическое лицо,

                              индивидуальный предприниматель)

     Документ,  подтверждающий  государственную  регистрацию юридического

лица, индивидуального предпринимателя

__________________________________________ от "__" _____________ 20__ г.,

   (наименование и реквизиты документа)

выдан "__" ____________ г. _____________________________________________.

                                      (когда и кем выдан)

Адрес места жительства (места нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________

Банковские реквизиты ____________________________________________________

В лице __________________________________________________________________

               (должность, представитель, Ф.И.О. полностью)

дата рождения ___________________________

паспорт серии _______________ N _________ код подразделения ____________,

_________________________________________________________________________

               (иной документ, удостоверяющий личность)

выдан "__" ____________ г. ______________________________________________

                                      (когда и кем выдан)

адрес проживания ________________________________________________________

                        (полностью место постоянного проживания)

контактный телефон _____________, действующий от имени юридического лица:

 _______________________________________________________________________

  без доверенности (указывается лицом, имеющим право действовать от имени

  юридического лица без доверенности в силу закона или. учредительных

  документов)

 на основании доверенности, удостоверенной _____________________________

                                              (Ф.И.О. нотариуса, округ)

"__" ___________ 20__ г., N в реестре ___________________________________

по иным основаниям ______________________________________________________

                            (наименование и реквизиты документа)

     Прошу предоставить в пользование акваторию водного объекта:

_________________________________________________________________________

                       Наименование водного объекта

_________________________________________________________________________

             Место расположения акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

    Размеры и площадь акватории (км2), в пределах которых намечается

         использование и обустройство акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

            Географические координаты участка водопользования

для использования в целях:

_________________________________________________________________________

        Указывается цель использования акватории водного объекта

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

срок использования акватории водного объекта ____________________________

_________________________________________________________________________

Приложения:

     а)  копия  документа,  удостоверяющего  личность,  - для физического

лица;

     б)    документ,  подтверждающий  полномочия  лица  на  осуществление

действий    от    имени  заявителя,  в  случае  если  заявление  подается

представителем заявителя;

     в)  условия  водопользования,  определяемые  по соглашению сторон, а

также  предложения  по  осуществлению  водохозяйственных  и  водоохранных

мероприятий;

     г)  материалы, обосновывающие площадь используемой акватории водного

объекта;

     д)    графические   материалы  с  отображением  размещения  объектов

водопользования, пояснительная записка к ним;

     е) согласие на обработку персональных данных (для физических лиц).

     Представленные    документы   и  сведения,  указанные  в  заявлении,

достоверны. Расписку о принятии документов получил(а).

"__" ______________ 20__ г. "__" ч. "__" мин.

     (дата и время подачи заявления)

_______________________________________/________________________________/

         (подпись заявителя)                  (полностью Ф.И.О.)

N записи в форме учета входящих документов ____________________________."