Приложение

Приложение
к постановлению
администрации города Орска
от 26.03.2020 N 756-п

Приложение N 3
к административному регламенту
администрации города Орска
по предоставлению муниципальной услуги
"Назначение и выплата пенсии за выслугу
лет лицам, замещавшим муниципальные
должности и должности муниципальной
службы города Орска"

Форма

_________________________________________

(наименование органа местного самоуправления

__________________________________________

или органа администрации г. Орска)

"____"______________ 20___ г. N ____________

Справка
о размере среднемесячного заработка для исчисления пенсии за выслугу лет лицам, замещавшим муниципальные должности и должности муниципальной службы города Орска

Выдана ___________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

замещавшему(ей) должность ________________________________________

(наименование должности)

в _________________________________________________________________

___________________________________________________________________,

(наименование органа местного самоуправления или органа администрации города Орска)

в том, что его (ее) среднемесячный заработок за период с _________________________ по _________________________ составляет:

Год, месяцы (расчетный период - 12 полных календарных месяцев)	Кол-во фактически отработанных дней	Фактически начислено, рублей									Итого, рублей
		Должностной оклад	Надбавки к должностному окладу				премии за выполнение особо важных и сложных заданий, премии по итогам работы	ежемесячное денежное поощрение	единовременная выплата при предоставлении ежегодного оплачиваемого отпуска и материальная помощь	районный коэффициент
			за особые условия муниципальной службы	за выслугу лет (до 30%)	за работу со сведениями, составляющими государственную тайну	за классный чин
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12

Среднемесячный заработок ____________________________________ рублей

(сумма по графе 12, разделенная на 12 месяцев)

или ________________________________________________________ рублей

(сумма по графе 12 минус сумма по графам 8 и 10, разделенная на кол-во
фактически отработанных дней в расчетном периоде и умноженная
на 21 день, плюс 1/12 суммы по графам 8 и 10)

Основание выдачи справки ______________________________________

______________________________________________________________

Руководитель ____________/______________________ (подпись, инициалы, фамилия)

Главный бухгалтер ________________/________________________ (подпись, инициалы, фамилия)

м.п.