Приложение N 1. Заявление о государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, возобновлении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, государственного регистрационного знака взамен утраченного или пришедшего в негодность

Приложение N 1
к Административному регламенту

Заявление
о государственной регистрации аттракциона, прекращении государственной регистрации аттракциона, возобновлении государственной регистрации аттракциона, временной государственной регистрации по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдаче дубликата свидетельства о государственной регистрации аттракциона, государственного регистрационного знака взамен утраченного или пришедшего в негодность

			В Управление инспекции государственного надзора за техническим состоянием самоходных машин и других видов техники - Гостехнадзор Республики Бурятия
От ______________________________________________________________ (полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее -
при наличии) индивидуального предпринимателя) Индекс: ___________ Адрес: _______________________________________
Тел.: ____________ ОГРН (ОГРНИП): ____________ ИНН: ______________
Электронная почта: _______________________________________________
Прошу _________________________________________________________ (зарегистрировать аттракцион, прекратить государственную регистрацию аттракциона, возобновить государственную регистрацию аттракциона, произвести временную государственную регистрацию по месту пребывания ранее зарегистрированного аттракциона, выдать дубликат свидетельства о государственной регистрации аттракциона, государственный регистрационный знак взамен утраченного или пришедшего в негодность)
(наименование аттракциона в соответствии с паспортом (формуляром))
Стационарный/нестационарный (ненужное зачеркнуть)
Степень потенциального биомеханического риска RB-___________________
Вид аттракциона _________________________________________________
Тип аттракциона _________________________________________________
Заводской N _______________________, год выпуска __________________
Организация-изготовитель _________________________________________ _______________________________________________________________
Эксплуатант _____________________________________________________ (полное наименование, ОГРН (ОГРНИП), ИНН)
Аттракцион установлен по адресу: ___________________________________
Географические координаты: _______________________________________
Перечень прилагаемых документов: 1. ______________________________________________________________ 2. ______________________________________________________________ 3. ______________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________
________________		________________
(подпись лица, подающего заявление)		(фамилия, имя, отчество (при наличии))
(наименование документа, удостоверяющего личность, серия, номер, когда и кем выдан)
_____________________________
Отметка о принятии документов
________________		________________		"__" __________ 20__ г.
(подпись должностного лица службы)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
_____________________________
По результатам рассмотрения заявления:
Выданы: свидетельство о государственной регистрации __________________ (ненужное зачеркнуть) государственный регистрационный знак ____________ решение от "__" __________ 20__ г. N ____________ на ___ л.
_____________________________
Возвращены документы, указанные в пунктах ___________________________ (перечислить) перечня прилагаемых документов.
________________		________________
(подпись должностного лица службы)		(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))
________________
		________________		"__" __________ 20__ г.
(подпись лица, получившего документы)		фамилия, имя, отчество (при наличии)