Приложение N 2

Приложение N 2
к приказу Министерства
здравоохранения Свердловской области
от 1 апреля 2020 г. N 517-п

Приложение N 7
к приказу Министерства здравоохранения
Свердловской области
от 27 марта 2020 г. N 491-п

                               Форма

      направления на проведение лабораторного обследования пациентов

                    на новую коронавирусную инфекцию

                              (направление оформляется в 2-х зкземплярах)

Штамп учреждения	Название лаборатории ________		Штамп учреждения	Название лаборатории _________
	Адрес, телефон ______________			Адрес, телефон _______________
НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N __________________________ Полис ОМС N _______________________________ Ф.И.О. _____________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес. год. рож. _________ Адрес ______________________________________ Прибыл из-за рубежа ______ дата ________ страна Диагноз ____________________________________ в том числе сопутствующие состояния; беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Название ЛПУ _______________________________ Дата взятия материала "__" ____________ 20__ г. Вид клинического материала:			НАПРАВЛЕНИЕ на проведение лабораторного обследования на новую коронавирусную инфекцию Регистрационный N ___________________________ Полис ОМС N _______________________________ Ф.И.О. ______________________________________ Пол (м; ж) ________ Дата, мес. год. рож. _________ Адрес _______________________________________ Прибыл из-за рубежа ______ дата ________ страна Диагноз _____________________________________ в том числе сопутствующие состояния; беременность, диабет, ожирение, лёгочная и сердечно-сосудистая патология Название ЛПУ _______________________________ Дата взятия материала "__" ____________ 20__ г. Вид клинического материала:
Мазки из носоглотки			Мазки из носоглотки
Мазки из ротоглотки			Мазки из ротоглотки
Врач (ФИО) _________________ тел. ____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время____ дата "__" ______________ 20__ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию			Врач (ФИО) _________________ тел. ____________ Личная печать Дата и время отправки материала из ЛПУ в лабораторию время____ дата "__" ______________ 20__ г. Результат исследования методом ПЦР (качественная) на новую коронавирусную инфекцию