Приложение 4

Приложение 4
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 8
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

                    о назначении денежных компенсаций

                на оплату жилого помещения и коммунальных

                    услуг отдельным категориям граждан

     Я, ________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                               (месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

    (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                               (месту пребывания)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную  денежную  компенсацию   расходов  на  оплату  жилого

помещения,  отопления,  освещения,  обращения  с  твердыми  коммунальными

отходами;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого  топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на  приобретение  сжиженного  газа

(ненужное зачеркнуть).

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                            (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право  на  получение   мер   социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                            (указать, когда и кем выдан документ)

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко  проживающим  гражданином  (зарегистрированные  совместно  с

заявителем в жилом помещении граждане отсутствуют);

     гражданином, проживающим в составе  семьи,  состоящей  из  следующих

зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Выплату прошу производить заявителю через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                      почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                  (указать наименование кредитной

                                             организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

     Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                            (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                            (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

"___" ________________ 20__ г.   ________________________________________

                                     (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N _____    _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"