Приложение 1

Приложение 1
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                               ЗАЯВЛЕНИЕ

          о назначении денежных компенсаций на оплату жилого

          помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

          пострадавшим от воздействия радиации, отдельным

          категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам,

            детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, ________________________________________________________________,

адрес: _________________________________________________________________,

телефон: _______________________________________________________________,

страховой  номер  индивидуального   лицевого   счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     прошу назначить мне:

     1) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого  топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на  приобретение  сжиженного  газа

(ненужное зачеркнуть).

     Являюсь ___________________________________________________________.

                           (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право  на  получение   мер   социальной

поддержки, выдан ________________________________________________________

                          (указать, когда и кем выдан документ)

     Являюсь (отметить нужное):

     одиноко проживающим  гражданином  (зарегистрированные  совместно  со

мной в жилом помещении граждане отсутствуют);

     гражданином, проживающим в составе  семьи,  состоящей  из  следующих

зарегистрированных совместно со мной в жилом помещении граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Сообщаю, что на день смерти гражданина ____________________________*

_________________________________________________________________________

                (фамилия, имя, отчество умершего гражданина)

совместно с ним были зарегистрированы следующие члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

______________________________

*  сведения   заполняют   заявители,   которые   относятся  к   следующим

категориям граждан:

     -   семьям,  потерявшим  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой

болезни    и  других  заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской

катастрофой,    а    также    семьям    умерших   инвалидов,  на  которых

распространялись  меры социальной поддержки, указанные в статье 14 Закона

Российской    Федерации    "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     -    семьям,   в  том  числе  вдовам  (вдовцам)  умерших  участников

ликвидации  последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с

Законом  Российской  Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     -  семьям,  потерявшим  кормильца  из  числа  граждан,  указанных  в

статьях    2  и  3  Федерального  закона  "О  социальной  защите  граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  , в случае, если смерть кормильца

явилась  следствием  воздействия радиации в результате аварии в 1957 году

на  производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча";

     -  семьям,  потерявшим  кормильца из числа лиц, указанных в пункте 1

Постановления  Верховного  Совета Российской Федерации "О распространении

действия    Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан из

подразделений особого риска";

     -  нетрудоспособным  членам,  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида

войны,    участника  Великой  Отечественной  войны  или  ветерана  боевых

действий,  состоявшим  на  его  иждивении  и  получающим пенсию по случаю

потери  кормильца  (имеющим  право  на  ее  получение)  в  соответствии с

пенсионным  законодательством  Российской  Федерации  и  имеющим право на

меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

ветеранах";

     -  членам  семей  погибших  (умерших)  инвалидов  войны,  участников

Великой  Отечественной  войны  и  ветеранов боевых действий из числа лиц,

указанных в части 2 статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей  военнослужащих,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава    органов    внутренних    дел,    войск  национальной  гвардии,

Государственной    противопожарной    службы,    учреждений    и  органов

уголовно-исполнительной  системы  и органов государственной безопасности,

погибших    при    исполнении   обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей),  имеющим право на меры социальной поддержки в соответствии

с частью 3 статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей  военнослужащих,  погибших  в  плену,  признанных в

установленном  порядке  пропавшими без вести в районах боевых действий со

времени  исключения  указанных военнослужащих из списков воинских частей,

имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки в соответствии с частью 3

статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа

личного  состава  групп  самозащиты объектовых и аварийных команд местной

противовоздушной  обороны,  а  также  членам  семей  погибших  работников

госпиталей  и больниц города Ленинграда, имеющим право на меры социальной

поддержки  в  соответствии  с  частью  4 статьи 21 Федерального закона "О

ветеранах".

     Выплату прошу производить через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                     почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                   (указать наименование кредитной

                                             организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки

     Мне  известно,  что ежемесячная денежная компенсация предоставляется

при  отсутствии  задолженности  по оплате жилого помещения и коммунальных

услуг или при заключении и (или) выполнении соглашений по ее погашению.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих   прекращение  предоставления  денежной  компенсации  (выезд  на

постоянное  место  жительства  за  пределы  области; переход на получение

аналогичных  выплат  по  другим  основаниям;  утрата  права  на получение

денежной   компенсации),  письменно  сообщить  КУ  ВО  "Центр  социальных

выплат" о таких обстоятельствах.

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  изменения  количества  лиц,

зарегистрированных    совместно   со  мной  по  месту  жительства  (месту

пребывания), письменно сообщить КУ ВО "Центр социальных выплат".

     Дополнительные сведения:

     Временно  отсутствуют  зарегистрированные  совместно  со  мной члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                             (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                            (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

     Обязуюсь   в  течение  14  дней  письменно  сообщить  КУ  ВО  "Центр

социальных  выплат"  о  досрочном увольнении с военной службы по призыву,

досрочном  освобождении  из  мест  лишения  свободы,  досрочном окончании

обучения  (работы) за пределами Российской Федерации указанных граждан, а

также  о  явке  или  обнаружении места пребывания гражданина, признанного

безвестно отсутствующим.

"___" _____________ 20__ г. _____________________________________________

                                          (подпись заявителя)

"___" _____________ 20__ г. N _____   ___________________________________

(дата и номер регистрации заявления)       (подпись специалиста)"