Приложение 6

Приложение 6
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 2
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

            о предоставлении компенсации расходов

          на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                   имущества в многоквартирном доме

     Я, ________________________________________________________________,

                     (фамилия, имя, отчество представителя)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

адрес:___________________________________________________________________

телефоны: раб. ____________________________, дом. ______________________,

прошу назначить _________________________________________________________

                             (фамилия, имя, отчество заявителя)

Паспорт заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

        (указывается  адрес  места  регистрации  (учета) по месту

         жительства (месту   пребывания)  заявителя  на  дату  обращения

         за предоставлением компенсации,  а  в случае обращения за

         предоставлением компенсации с даты возникновения  права  на

         компенсацию, - и на дату возникновения права на компенсацию)

компенсацию  расходов  на уплату  взноса  на  капитальный  ремонт  общего

имущества  в  многоквартирном  доме  по  жилому помещению, находящемуся в

собственности, расположенному по адресу: ________________________________

     ___________________________________________________________________.

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих  неработающих  граждан,  достигших возраста 55 лет для женщин и

60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

     По  состоянию  на  1 января 2016 года  заявитель  являлся  (отметить

нужное):*

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих  неработающих  граждан,  достигших возраста 55 лет для женщин и

60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

______________________________

* заполняется при условии возникновения у заявителя права на  компенсацию

до 1 января 2016 года.

     Заявитель  не  является/является  (ненужное  зачеркнуть) получателем

мер   социальной  поддержки  по  оплате  жилого  помещения,  отопления  и

освещения,  включающих  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт в размере

100 процентов, в соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

________________________________________________________________________.

   (номер  счета и отделения кредитной организации или индекс отделения

                                     связи)

"___" _____________ 20__ г.   ___________________________________________

                                      (подпись представителя заявителя)

"___" _____________ 20__ г. N ______    _________________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"