Приложение 10

Приложение 10
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 8
к постановлению
Правительства области
от 28.10.2019 N 1009

Приложение 8
к Порядку

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

                  о назначении денежных компенсаций

               на оплату жилого помещения и коммунальных

                    услуг отдельным категориям граждан

     Я, ________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: __________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                             (месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                            (месту пребывания)

страховой  номер  индивидуального  лицевого  счета  (СНИЛС)  заявителя  в

системе обязательного пенсионного страхования __________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежемесячную  денежную  компенсацию   расходов  на  оплату  жилого

помещения,  отопления,  освещения,  обращения  с  твердыми  коммунальными

отходами;

     3) ежегодную  денежную компенсацию на приобретение твердого топлива;

     4) ежегодную денежную компенсацию на  приобретение  сжиженного  газа

(ненужное зачеркнуть).

_________________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя)

     является __________________________________________________________.

                              (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право  на  получение   мер   социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                           (указать, когда и кем выдан документ)

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко  проживающим  гражданином  (зарегистрированные  совместно  с

заявителем в жилом помещении граждане отсутствуют);

     гражданином, проживающим в составе  семьи,  состоящей  из  следующих

зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Выплату прошу производить заявителю через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                     почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                     (указать наименование кредитной

                                                 организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка органа, выплачивающего пенсию, о получении пенсии в Вологодской области
Дата назначения пенсии и орган, назначивший пенсию
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)
Уполномоченный орган (организация) по месту жительства, предоставляющая меры социальной поддержки
Если не представлена справка федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, подтверждающая факт установления инвалидности
Наименование федерального государственного учреждения медико-социальной экспертизы, установившего инвалидность
Дата установления инвалидности
Группа инвалидности

     Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                             (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                            (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                             (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

"___" ________________ 20__ г.    _______________________________________

                                      (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N _____    _______________________________

(дата и номер регистрации заявления)          (подпись специалиста)"