Приложение 5

Приложение 5
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 1
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

              о предоставлении компенсации расходов

           на уплату взноса на капитальный ремонт общего

                  имущества в многоквартирном доме

     Я, ________________________________________________________________,

                           (фамилия, имя, отчество)

адрес: __________________________________________________________________

      (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                                (месту пребывания)

_________________________________________________________________________

на дату обращения за предоставлением компенсации, а в случае обращения

                             за предоставлением

________________________________________________________________________,

   компенсации с даты возникновения права на компенсацию, - и на дату

                     возникновения права на компенсацию)

телефон: _______________________________________________________________,

паспорт:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

прошу  назначить  мне   компенсацию   расходов  на   уплату   взноса   на

капитальный  ремонт  общего  имущества  в  многоквартирном доме по жилому

помещению,   находящемуся  в  собственности,  расположенному  по  адресу:

________________________________________________________________________.

     Являюсь на дату обращения (отметить нужное):

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих  неработающих  граждан,  достигших возраста 55 лет для женщин и

60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

     Являлся на дату возникновения права (отметить нужное):*

     одиноко проживающим неработающим гражданином;

     неработающим  гражданином, проживающим в составе семьи, состоящей из

следующих  неработающих  граждан,  достигших возраста 55 лет для женщин и

60 лет для мужчин и (или) неработающих инвалидов I и (или) II групп:

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения	Группа инвалидности, срок, на который установлена инвалидность

______________________________

*  В  случае обращения за компенсацией  со  дня  возникновения  права  на

компенсацию  расходов  на  уплату  взноса  на  капитальный  ремонт общего

имущества в многоквартирном доме.

Не  являюсь/являюсь  (ненужное  зачеркнуть)  получателем  мер  социальной

поддержки  по  оплате жилого помещения, отопления и освещения, включающих

уплату    взноса   на  капитальный  ремонт  в  размере  100 процентов,  в

соответствии с муниципальными правовыми актами.

     Прошу перечислять компенсацию в: ___________________________________

________________________________________________________________________.

         (номер счета и отделения кредитной организации или индекс

                               отделения связи)

     Обязуюсь  в  течение  14  дней  со  дня  наступления  обстоятельств,

влекущих