Приложение 2

Приложение 2
к постановлению
Правительства области
от 06.04.2020 N 337

"Приложение 6
к Порядку

                                                                  Образец

                                     В КУ ВО "Центр социальных выплат"

                                     от _________________________________

                                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                                ЗАЯВЛЕНИЕ

           о назначении денежных компенсаций на оплату жилого

           помещения и (или) коммунальных услуг гражданам,

           пострадавшим от воздействия радиации, отдельным

           категориям граждан из числа ветеранов, инвалидам,

             детям, являющимся ВИЧ-инфицированными, бывшим

                 несовершеннолетним узникам концлагерей

     Я, ________________________________________________________________,

адрес представителя заявителя: _________________________________________,

_________________________________________________________________________

   (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                           (месту пребывания)

телефон: _______________________________________________________________,

прошу назначить ________________________________________________________,

                          (фамилия, имя, отчество заявителя)

адрес заявителя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________,

     (указывается адрес места регистрации (учета) по месту жительства

                           (месту пребывания)

страховой   номер  индивидуального  лицевого   счета  (СНИЛС)  в  системе

обязательного пенсионного страхования __________________________________,

паспортные данные заявителя:

серия		дата выдачи
номер		дата рождения
кем выдан

     1) ежемесячную  денежную   компенсацию  расходов  на  оплату  жилого

помещения и (или) коммунальных услуг;

     2) ежегодную денежную компенсацию на приобретение твердого  топлива;

     3) ежегодную денежную компенсацию на приобретение  сжиженного  газа.

(ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

является _______________________________________________________________.

                         (указать категорию льготника)

     Документ,   подтверждающий   право  на  получение   мер   социальной

поддержки, выдан _______________________________________________________.

                         (указать, когда и кем выдан документ)

     Заявитель является (отметить нужное):

     одиноко  проживающим  гражданином  (зарегистрированные  совместно  с

заявителем в жилом помещении граждане отсутствуют);

     гражданином, проживающим в составе  семьи,  состоящей  из  следующих

зарегистрированных совместно с заявителем в жилом помещении граждан:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

     Сообщаю, что на день смерти гражданина ____________________________*

                                               (фамилия, имя, отчество

                                                 умершего гражданина)

совместно с ним были зарегистрированы следующие члены семьи:

Фамилия, имя, отчество	Дата рождения

______________________________

*    сведения   заполняют   представители   заявителей,   относящихся   к

следующим категориям граждан:

     -   семьям,  потерявшим  кормильца  из  числа  граждан,  погибших  в

результате  катастрофы  на  Чернобыльской АЭС, умерших вследствие лучевой

болезни    и  других  заболеваний,  возникших  в  связи  с  чернобыльской

катастрофой,    а    также    семьям    умерших   инвалидов,  на  которых

распространялись  меры социальной поддержки, указанные в статье 14 Закона

Российской    Федерации    "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     -    семьям,   в  том  числе  вдовам  (вдовцам)  умерших  участников

ликвидации  последствий катастрофы на Чернобыльской АЭС, в соответствии с

Законом  Российской  Федерации "О социальной защите граждан, подвергшихся

воздействию радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС";

     -  семьям,  потерявшим  кормильца  из  числа  граждан,  указанных  в

статьях    2  и  3  Федерального  закона  "О  социальной  защите  граждан

Российской    Федерации,  подвергшихся  воздействию  радиации  вследствие

аварии  в  1957 году  на  производственном  объединении  "Маяк" и сбросов

радиоактивных  отходов  в  реку  Теча"  , в случае, если смерть кормильца

явилась  следствием  воздействия радиации в результате аварии в 1957 году

на  производственном объединении "Маяк" и сбросов радиоактивных отходов в

реку Теча";

     -  семьям,  потерявшим  кормильца из числа лиц, указанных в пункте 1

Постановления  Верховного  Совета Российской Федерации "О распространении

действия    Закона  РСФСР  "О  социальной  защите  граждан,  подвергшихся

радиации  вследствие  катастрофы  на  Чернобыльской  АЭС"  на  граждан из

подразделений особого риска";

     -  нетрудоспособным  членам,  семьи  погибшего  (умершего)  инвалида

войны,    участника  Великой  Отечественной  войны  или  ветерана  боевых

действий,  состоявшим  на  его  иждивении  и  получающим пенсию по случаю

потери  кормильца  (имеющим  право  на  ее  получение)  в  соответствии с

пенсионным  законодательством  Российской  Федерации  и  имеющим право на

меры  социальной  поддержки  в  соответствии  с  Федеральным  законом  "О

ветеранах";

     -  членам  семей  погибших  (умерших)  инвалидов  войны,  участников

Великой  Отечественной  войны  и  ветеранов боевых действий из числа лиц,

указанных в части 2 статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей  военнослужащих,  лиц  рядового  и  начальствующего

состава    органов    внутренних    дел,    войск  национальной  гвардии,

Государственной    противопожарной    службы,    учреждений    и  органов

уголовно-исполнительной  системы  и органов государственной безопасности,

погибших    при    исполнении   обязанностей  военной  службы  (служебных

обязанностей),  имеющим право на меры социальной поддержки в соответствии

с частью 3 статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей  военнослужащих,  погибших  в  плену,  признанных в

установленном  порядке  пропавшими без вести в районах боевых действий со

времени  исключения  указанных военнослужащих из списков воинских частей,

имеющим  право  на  меры  социальной  поддержки в соответствии с частью 3

статьи 21 Федерального закона "О ветеранах";

     -  членам  семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа

личного  состава  групп  самозащиты объектовых и аварийных команд местной

противовоздушной  обороны,  а  также  членам  семей  погибших  работников

госпиталей  и больниц города Ленинграда, имеющим право на меры социальной

поддержки  в  соответствии  с  частью  4 статьи 21 Федерального закона "О

ветеранах".

     Выплату прошу производить заявителю через:

     1) организацию федеральной почтовой связи _________________________;

                                               (указать индекс отделения

                                                     почтовой связи)

     2) кредитную организацию __________________________________________.

                                   (указать наименование кредитной

                                             организации)

     Счет N ____________________________________________________________.

     Для направления межведомственных запросов о предоставлении сведений,

необходимых для предоставления компенсации, сообщаю следующие данные:

Перечень данных	Данные
Если не представлены копия свидетельства о рождении ребенка либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о детях
Ф.И.О. ребенка (детей), дата и место рождения
Если не представлены копия свидетельства о заключении/расторжении брака либо копии страниц паспорта, содержащих сведения о заключении и расторжении брака
Номер свидетельства и дата выдачи свидетельства
Если не представлена копия документа, подтверждающего право на получение компенсации
Дата выдачи документа и наименование организации, выдавшей документ
Если не представлена справка уполномоченного органа (организации) по месту жительства о неполучении мер социальной поддержки по оплате жилого помещения и коммунальных услуг по месту жительства (для граждан, имеющих место жительства за пределами Вологодской области)

     Дополнительные сведения:

     Временно отсутствуют зарегистрированные совместно с заявителем члены

семьи:

     1. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                               (причина отсутствия*)

     2. ________________________________________________________________,

                              (фамилия, имя, отчество)

________________________________________________________________________.

                               (причина отсутствия*)

______________________________

     * Причинами отсутствия являются:

     регистрация  по  месту  пребывания  в другом жилом помещении (в этом

случае необходимо указать адрес регистрации по месту пребывания);

     прохождение  военной  службы  по  призыву  (в этом случае необходимо

указать военный комиссариат и адрес расположения комиссариата);

     отбывание    наказания   в  виде  лишения  свободы  (в  этом  случае

необходимо    указать  исправительное  учреждение  и  адрес  расположения

исправительного учреждения);

     обучение и (или) работа за пределами Российской Федерации;

     признание безвестно отсутствующим.

"___" ________________ 20__ г.    _______________________________________

                                     (подпись представителя заявителя)

"___" ________________ 20__ г. N _____    _______________________________

 (дата и номер регистрации заявления)           (подпись специалиста)"