Приложение. Алгоритм действий врача при осмотре пациента на дому с подозрением на коронавирусную инфекцию или с положительным тестом на наличие коронавирусной инфекцией

Приложение
к приказу Департамента
здравоохранения города Москвы
от 05.04.2020 г. N 347

Информация актуальна на 05.04.2020

Алгоритм
действий врача при осмотре пациента на дому с подозрением на коронавирусную инфекцию или с положительным тестом на наличие коронавирусной инфекцией

1. Определение категории вызова.

При получении положительного анализа на коронавирусную инфекцию или при клинической симптоматике с подозрением на коронавирусную инфекцию:

A. сухой кашель (или со скудной мокротой)

B. снижение или потеря обоняния

C. одышка

D. миалгия

E. лихорадка

ответственное лицо медицинской организации (заведующий отделением):

- уведомляет пациента о положительном тесте на коронавирусную инфекцию и о запрете покидать место проживания больному и лицам, с которыми он проживает.

- по результату выхода врача к пациенту вносит в журнал учета пациентов с коронавирусной инфекцией плановую дату для повторного забора биоматериала (мазок из зева и носа 11 день, анализ крови на 3 день, в случае, если пациенту назначена специфическая терапия.

- организует осмотр сотрудников, контактировавших с заболевшим пациентом и, в случае симптомов ОРВИ забор у них биоматериалов (мазок из зева и носа) на коронавирусную инфекцию;

2. При поступлении вызова к пациенту с симптомами ОРВИ в колцентр отделения медицинской помощи на дому диспетчер формирует и передает задание врачу для посещения пациента.

При направлении медицинского работника к больному диспетчер отделения помощи на дому обязан информировать его о подтвержденном или подозрительном случае коронавирусной инфекции.

3. Медицинская безопасность.

Обязательно использовать средства индивидуальной защиты: очки, одноразовые перчатки, респиратор, противочумный костюм 1 типа или одноразовый халат, бахилы. Врач должен иметь при себе запас медицинских масок, прежде приступить к опросу и осмотру. Пациент обязан быть в медицинской маске!

Обрабатывать руки в перчатках дезинфицирующим средством. Находясь в квартире больного не снимать респиратор, очки и другие средства защиты.

4. Тактика ведения пациента с ОРВИ/подозрение или подтвержденная коронавирусная инфекция на COVID-19:

4.1. Госпитализация пациента:

при наличии у пациента клинической совокупности 2-х и более признаков на фоне лихорадки:

A. t°>38,5°C

B. ЧДД30

C. SpO₂<93%

необходимо вызывать бригаду скорой медицинской помощи по тел. 103 для госпитализации пациента.

4.2. Динамическое наблюдение на дому врачом отделения медицинской помощи на дому - при наличии у пациента следующих симптомов:

A. t°<38,5°С

B. ЧДД 20-30

C. SpO₂ 93-95%

пациент остается дома под наблюдением врача отделения медицинской помощи на дому.

4.3. Динамическое наблюдение на дому врачом Телемедицинского центра ДЗМ - при наличии следующих признаков:

A. t°<38,0°С

B. ЧДД<20/мин

C. SpO₂>95%

D. дыхание свободное

пациент остается дома под наблюдением врача Телемедицинского центра ДЗМ.

5. По назначению врача, медицинская сестра производит забор биологического материала (мазок из зева и носа).

6. Заведующий отделением медицинской помощи на дому (ответственное лицо по ведению пациентов с коронавирусной инфекцией или подозрением на коронавирусную инфекцию) медицинской организации ДЗМ:

6.1. получает информацию о пациенте с положительным тестом на коронавирусную инфекцию и пациентах с подозрением на коронавирусную инфекцию, вносит эту информацию в регистр.

6.2. формирует план лечения пациента и назначает даты взятия мазков.

6.3. ведет учет результатов взятия мазков и анализов крови и вносит данные в регистр пациентов.

7. При положительном результате мазка или при подозрении на коронавирусную инфекцию на основании клинической картины врач выходит к пациенту на дом, осматривает его и принимает решение о назначении лечения:

7.1. При лечении пациента на дому врач назначает одну из 2-х схем лечения при отсутствии противопоказаний к препаратам

7.2. Противопоказания и критерии оценки осторожности в назначении для лекарственных препаратов Плаквенил и Калетра

Противопоказания
Гидроксихлорохин (Плаквенил)	Лопинавир/ритонавир (Калетра)
1. Гиперчувствительность к плаквенилу 2. Беременность	1. Повышенная чувствительность к лопинавиру, ритонавиру или к вспомогательным компонентам препарата. 2. Тяжелая печеночная недостаточность. 3. Применение один раз в день у беременных 4. Период грудного вскармливания
С осторожностью применять при:
1.1. При зрительных расстройствах (снижение остроты зрения, нарушение цветового зрения, сужение полей зрения), одновременном приеме препаратов, способных вызывать неблагоприятные офтальмологические реакции (опасность прогрессирования ретинопатии и зрительных расстройств). 1.2. При гематологических заболеваниях (в том числе и в анамнезе). 1.3. При неврологических заболеваниях, психозах (в том числе и в анамнезе). 1.4. При заболеваниях кожи. 1.5. При заболеваниях почек и печени. 1.6. При дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы. 1.7. При желудочно-кишечных заболеваниях.	1.1. вирусный гепатит В и С, цирроз печени, легкая и умеренная печеночная недостаточность 1.2. панкреатит 1.3. гемофилия А и В 1.4. дислипидемия (гиперхолестеринемия, гипертриглицеридемия) 1.5. пожилой возраст (старше 65 лет) 1.6. пациенты с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, в т.ч., принимающие препараты (верапамил и атазанавир) 1.7. одновременное применение с фентанилом, розувастатином, бупропионом, вдыхаемыми или вводимыми через нос глюкокортикостероидами (например, флутиказоном, будесонидом), антиаритмическими препаратами (например, бепридилом, лидокаином, хинидином), дигоксином, ламотриджином, вальпроевой кислотой 1.8. одновременное применение с бедаквилином, тразодоном.

7.3. Монотерапия - Гидроксихлорохин (Плаквенил) в дозировке 400 мг 2 раза в первый день, в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в день в течение 9 дней. Курс терапии 10 дней. Всего 22 таблетки.

или

7.4. Комбинированная терапия - Гидроксихлорохин в дозировке 400 мг 2 раза в первый день, в качестве загрузочной дозы, затем 200 мг 2 раза в день в течение 9 дней. Курс терапии 10 дней. Всего 22 таблетки. +

Лопинавир/ритонавир в дозе 400/100 2 раза в день в течение 14 дней. Всего: 56 таблеток.

7.5. при t°38,5°С врач назначает:

Парацетамол 500 мг.

7.6. Пациент вправе отказаться от предложенной терапии. В этом случае он должен на бланке Согласия указать об отказе от предложенной терапии.

Врач выдает пациенту лекарственные средства и средства индивидуальной защиты (медицинские маски), инструктирует пациента о схеме лечения, а также об использовании медицинской маски при общении с другими людьми.

8. Пациенту сообщается о том, что в случае ухудшения состояния, ему следует вызвать врача из поликлиники, а в случае резкого ухудшения и появления хотя бы одного из следующих симптомов:

8.1. t°38,5°С

8.2. появление затрудненного дыхания

8.3. появление одышки

8.4. снижение SpO₂<93%

бригаду скорой медицинской помощи по тел. 103.

9. После осмотра пациента врач обязан:

9.1. при первичном осмотре пациента, при наличии клинической картины коронавирусной инфекции кодирует его, как коронавирусную инфекцию.

9.2. получить информированное согласие на прием лекарственных препаратов (приложение).

9.3. проинформировать граждан, проживающих с пациентов в одном помещении о рисках проживании с больным в одном месте и необходимости разобщения и временного проживания в другом месте.

9.4. в случае, если это невозможно, информировать об этом Департамент труда и социальной защиты населения по тел.: 8-495-870-45-09 для рассмотрения возможности о временном проживании в изоляционном обсерваторе, а также о возможности рассмотрения вопроса о предоставлении мер социального характера.

9.5. выдать памятку о возможности обращения в Телемедицинский центр Департамента здравоохранения города Москвы для проведения дистанционного консультирования с врачами.

9.6. информировать пациента и людей, с которыми он проживает, об уголовной ответственности за выход из установленного места постоянного пребывания в карантинной изоляции.

9.7. выдать пациенту или проживающим с ним гражданам памятку об уходе на дому за пациентами с легкой формой заболевания и общих рекомендациях по защите от инфекций, передающихся воздушно-капельным и контактным путем.

9.8. по завершении работы с пациентом, после выхода из квартиры, в подъезде снять средства индивидуальной защиты, сложить одежду и средства индивидуальной защиты в пакет для медицинских отходов класса В, обработать руки антисептиком и поместить пакет в багажное отделение автомобиля для утилизации.

9.9. по приезду в отделение медицинской помощи на дому обеспечить утилизацию использованных средств индивидуальной защиты и организовать хранение в специальном месте документов, заполненных пациентом.

10. При отсутствии сведений о подтвержденной коронавирусной инфекции пациент наблюдается как пациент с ОРВИ.

11. При проведении консультации пациента врачом Телемедицинского центра ДЗМ, врач:

11.1. Проводит аудио и видеоконсультации пациентов.

11.2. Выявляет наличие технической возможности проведения видеоконсультаций.

11.3. Определяет местонахождение пациента (при возможности контролируя достоверность полученных от пациента данных путем проведения видеозвонка). В случае, если пациент находится не в квартире, сообщает об этом старшему врачу Телемедицинского центра.

11.4. Информирует пациента об уголовной ответственности за выход из установленного места постоянного пребывания в карантинной изоляции.

11.5. Совершает сбор жалоб, анамнез (эпидемиологический, аллергологический, заболевания) оценивает степень тяжести состояния пациента.

11.6. При наличии жалоб об ухудшении состояния пациента передает актив в поликлинику.

11.7. При определении критериев для госпитализации пациента (см. п. 3) информирует пациента о необходимости госпитализации и вызывает бригаду скорой медицинской помощи по тел. 103 для госпитализации пациента.

11.8. Фиксирует результаты опроса в протоколе осмотра пациента ЭМКЕМИАС.

11.9. Формирует заключение в ТМИС.

12. При отрицательном анализе на коронавирусную инфекцию врач продолжает наблюдать пациента как больного с ОРВИ, с назначением симптоматической терапии.

Приложение
к Алгоритму

                                Согласие

  на применение зарегистрированных в Российской Федерации лекарственных

 препаратов вне показаний инструкции по медицинскому применению в целях

 противовирусной терапии лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19

     9 января  2020 года  Всемирная  организация  здравоохранения   (ВОЗ)

объявила  об  обнаружении  китайскими  органами  здравоохранения   нового

коронавируса,  позже  классифицированного  как  SARS-CoV-2,   вызывающего

заболевание COVID-19  (от  англ.  COrona  VIrus  Disease  2019).  9 марта

2020 года ВОЗ объявлена пандемия COVID-19.

     Эпидемиологические данные свидетельствуют о  высокой  контагиозности

(способности   передаваться   окружающим)   возбудителя,    передающегося

воздушно-капельным, фекально-оральным и контактно-бытовым путями.

     Однако,  в  связи  с  отсутствием  в  настоящее  время   достаточной

доказательной базы, официально для лечения COVID-19 не  одобрен  ни  один

препарат. Список возможных к назначению лекарственных средств для лечения

коронавирусной инфекции у взрослых, указанный во "Временных  методических

рекомендациях "Профилактика, диагностика и лечение  новой  коронавирусной

инфекции (COVID-19). Версия 3  (03.03.2020)"  (утв.  Минздравом  России),

содержит препараты лопинавир/ритонавир и гидроксихлорохин.

     Потенциально, назначаемые лекарственные  препараты  могут  подавлять

репликацию  (размножение)  вируса,  что  может  позволить   предотвратить

развитие тяжелых форм заболевания

                                   Я,

_________________________________________________________________________

                      (Ф.И.О. гражданина полностью)

"__" _______________________________________________________ г. рождения,

                             (Дата рождения)

зарегистрированный (проживающий) по адресу:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

    (адрес места жительства гражданина либо законного представителя)

даю  согласие  на  применение  зарегистрированных  в Российской Федерации

лекарственных  препаратов  вне  показаний  инструкции   по   медицинскому

применению  при  новой  коронавирусной   инфекции   COVID-19   в   рамках

осуществления   медицинских   вмешательств,   включенных       в Перечень

определенных видов медицинских вмешательств,  на  которые  граждане  дают

информированное добровольное согласие при выборе медицинского работника и

медицинской организации для получения первичной медико-санитарной помощи,

утвержденный приказом Министерства здравоохранения и социального развития

Российской  Федерации  от  23 апреля  2012 г.   N 390н   (зарегистрирован

Министерством юстиции Российской Федерации 5 мая 2012 г. N 24082)  (далее

- Перечень), для получения первичной  медико-санитарной  помощи/получения

первичной  медико-санитарной  помощи   лицом,   законным   представителем

которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_________________________________________________________________________

              (полное наименование медицинской организации)

Медицинским работником

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (должность, Ф.И.О. медицинского работника)

в  доступной  для  меня  форме  мне разъяснены  цели,  методы,  возможные

варианты   применения   зарегистрированных   в    Российской    Федерации

лекарственных  препаратов  вне  показаний  инструкции   по   медицинскому

применению  в  целях  противовирусной  терапии  в  ходе     лечения новой

коронавирусной инфекции COVID-19,  связанный  с  этим  риск,  последствия

применения данных  лекарственных  препаратов,  в  том  числе  вероятность

развития  осложнений,  а   также   предполагаемые   результаты   оказания

медицинской помощи,  в  ходе  которой  применяются  данные  лекарственные

средства. В том числе, я проинформирован о том, что принимаемые препараты

_________________________________________________________________________

                          (название препаратов)

предназначены  для  лечения  ВИЧ-инфекции/малярии,  что  их эффективность

для профилактики и лечения легких форм коронавируса в настоящее время  не

подтверждена объективными данными, и что  их  прием  при  тяжелых  формах

новой коронавирусной инфекции COVID-19 не подтвердил эффективности.

     Мне  разъяснено,  что  я  имею  право   отказаться   от   применения

зарегистрированных в Российской Федерации  лекарственных  препаратов  вне

показаний инструкции по медицинскому применению в  целях  противовирусной

терапии в ходе лечения новой коронавирусной  инфекции  COVID-19,  в  ходе

одного  или  нескольких  видов  медицинских  вмешательств,   включенных в

Перечень или потребовать его (их) прекращения,  за  исключением  случаев,

предусмотренных частью 9  статьи  20  Федерального  закона  от  21 ноября

2011 г.  N 323-ФЗ  "Об  основах  охраны  здоровья  граждан  в  Российской

Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации,  2011,  N 48,

ст. 6724; 2012, N 26, ст. 3442, 3446),  а  также  разъяснены  последствия

такого отказа для состояния моего здоровья или состоянии  лица,  законным

представителем которого я являюсь (ненужное зачеркнуть)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)    (Ф.И.О. гражданина или законного представителя гражданина)

_____________ ___________________________________________________________

  (подпись)                 (Ф.И.О. медицинского работника)

"__" __________ 2020 г.

   (дата оформления)