Приложение N 1. Форма телефонного опроса застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий

Приложение N 1
к Регламенту
информационного взаимодействия участников
при организации прохождения
застрахованными лицами профилактических
мероприятий

Форма
телефонного опроса застрахованных лиц, прошедших 1 этап профилактических мероприятий

1. Проходили ли Вы диспансеризацию или профилактический медицинский осмотр в поликлинике (назвать МО, предъявившую к оплате) в этом году?

- да

- нет

2. Откуда Вы получили информацию о необходимости прохождения диспансеризации?

- получил приглашение от страховой медицинской организации (СМС, письмо, по телефону),

- пригласила медицинская организация (СМС, письмо, по телефону),

- при обращении в поликлинику в связи с заболеванием, получением документов, др. поводам

3. Довольны ли Вы организацией проведения диспансеризации в Вашей поликлинике?

- да

- нет

4. Укажите причину Вашей неудовлетворенности (может быть несколько ответов):

- неудобен режим работы поликлиники, нет приема в вечернее время

- неудобен график работы врачей

- невозможно в субботу сдать анализы, провести ЭКГ, ФЛГ, другие анализы

- большие очереди к врачу, на анализы, исследования

- предлагали написать отказ от некоторых исследований

- по результатам диспансеризации врач не информировал о состоянии здоровья и необходимых профилактических мероприятиях

5. Сколько дней (суммарно) Вы затратили на прохождение диспансеризации?

Большое спасибо, Ваша информация очень важная для нас.