Приложение. Заявление и согласие на обработку персональных данных

Приложение
к Порядку компенсации стоимости найма
жилого помещения семьям,
имеющим детей

Директору ________ филиала Государственного

бюджетного учреждения "Чукотский окружной

комплексный Центр социального обслуживания населения"

от гражданина ____________________________

_________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу:

_________________________________________

_________________________________________

Контактный телефон: ______________________

Заявление

о назначении компенсации стоимости найма жилого помещения

семьям, имеющим детей

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений)_____________________

____________________________________________________________________ __

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания) *(1): ___________________

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

СНИЛС _______________________________________________________________

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии)) (нужное отметить):

да, ___________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии (имени, отчества), свидетельство о заключении брака) 1

нет

Прошу назначить мне компенсацию стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей, на счет в кредитной организации

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

____________________________________________________________________ __

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

____________________________________________________________________ __

(указать адрес)

Дата ________________ Подпись ___________________

*(1) сведения заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ________________________

_________________________________________________________ _________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Государственном бюджетном учреждении "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" (далее - ГБУ "ЧОКЦСОН"), расположенном по адресу: Чукотский автономный округ

_____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетнего/недееспособного лица

______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 4.4 раздела 4 Порядка компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие даётся мной для назначения и получения компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Государственное бюджетное учреждение "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона Российской Федерации от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения функций, полномочий и обязанностей, возложенных на ГБУ "ЧОКЦСОН".

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения
субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,__________________________________________________________________ _______,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 4.3 раздела 4 Порядка компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Государственного бюджетного учреждения "Чукотский окружной комплексный Центр социального обслуживания населения" в связи с назначением компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам ГБУ "ЧОКЦСОН".

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении компенсации стоимости найма жилого помещения семьям, имеющим детей

1. ________________________________________________________________________

2. ________________________________________________________________________

3. ________________________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ___________________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста ______________________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

________________ ________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)