Приложение 1. Заявление и согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку оплаты или компенсации стоимости
санаторно-курортной путевки семьям, в которых
родился третий и последующий ребенок

Начальнику Департамента социальной

политики Чукотского автономного округа

от гражданина ________________________

____________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу: ______________

____________________________________

Контактный телефон: __________________

Заявление

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

прошу оплатить стоимость путевок на членов семьи, имеющей трех и более детей, в

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(указать наименование санаторно-курортного учреждения, категорию получателя и фамилию, имя, отчество (при наличии) лиц, на имя которых планируется приобретение путевок)

Паспорт заявителя: серия _________ N _____________ выдан ______________

___________________________________________________________________

Дата рождения, место рождения _______________________________________

Сведения о представляемом:

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

___________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, места пребывания, фактического проживания, номер телефона)

___________________________________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность, номер, серия и дата выдачи документа, кем выдан, дата и место рождения)

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

(наименование документа, подтверждающего полномочия представителя, номер, серия и дата выдачи, кем выдан)

Денежные средства прошу перечислить

___________________________________________________________________

(указывается счет, открытый в кредитной организации)

Сведения о реквизитах счёта, открытого в кредитной организации:

___________________________________________________________________

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _________________________________________________________________

2. _________________________________________________________________

3. _________________________________________________________________

4. _________________________________________________________________

Об ответственности за предоставление неполных или недостоверных сведений предупрежден.

(дата)		(подпись заявителя (представителя заявителя))

Согласие на обработку персональных данных

Я, _______________________________________________________________ _,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан ________________________

_________________________________________________________ _________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь, _____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/недееспособных лиц _____________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

______________________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему.

Согласие даётся мной для оплаты стоимости путевок в

___________________________________________________________________

(указать наименование санаторно-курортной или оздоровительной организации)

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я,_________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 3.3 раздела 3 Порядка оплаты или компенсации стоимости санаторно-курортной путевки семьям, в которых родился третий и последующий ребенок, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 года "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с оплатой стоимости санаторно-курортной путевки семьям, в которых родился третий и последующий ребенок.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _____________________________________________________ _____

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о предоставлении оплаты стоимости путевок

1. _____________________________________________________ ______

2. _____________________________________________________ ______

3. _____________________________________________________ ______

приняты, проверены и зарегистрированы под номером ______________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

________________ ________________

(подпись специалиста) (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)