Приложение 1. Заявление и согласие на обработку персональных данных

Приложение 1
к Порядку предоставления единовременной выплаты
на погашение основного долга по ипотечным
жилищным кредитам семьям

Начальнику Департамента социальной политики

Чукотского автономного округа

от гражданина __________________________

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

проживающего по адресу:

_______________________________________

_______________________________________

Контактный телефон: ____________________

Заявление
о включении в список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям

Фамилия, имя, отчество (при наличии) (без сокращений)____________________

____________________________________________________________________ _

Адрес регистрации по месту жительства (пребывания): _____________________

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Адрес фактического места жительства (заполняется в случае проживания по адресу, отличному от адреса регистрации по месту жительства (пребывания)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

(указываются почтовый индекс, наименование региона, района, города, села, иного населенного пункта, улицы, номер дома, корпуса, квартиры)

Смена фамилии, имени, отчества (при наличии) (нужное отметить):

да, __________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ о смене фамилии, имени, отчества (при наличии), свидетельство о заключении брака)

нет

Прошу включить меня в список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям.

Уведомление о принятом решении прошу направить на почтовый адрес

____________________________________________________________________ _

(указать адрес)

Сведения о родителе, не являющемся заявителем, заполняются при наличии записи о родителе в свидетельстве о рождении ребенка и совместном проживании и ведении совместного хозяйства. Сведения о родителе ребенка, состоящем в браке с заявителем, указываются независимо от раздельного или совместного проживания.

Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения родителя, не являющегося заявителем (без сокращений)

____________________________________________________________________ _

____________________________________________________________________ _

Сведения о лицах, входящих в состав семьи:

1. ___________________________________________________________________

2. ___________________________________________________________________

3. ___________________________________________________________________

4. ___________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя, отчество (при наличии), дата рождения каждого ребенка (опекаемого ребенка), родственные связи или сведения об установлении опеки (попечительства), информация о наличии инвалидности)

Дата ________________ Подпись ___________________

-------------------------------------------------------------------- --------------------------------------------------

(заполняется специалистом, ответственным за прием документов)

Согласие
на обработку персональных данных

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя/законного представителя несовершеннолетнего или недееспособного лица, члена семьи, представителя по доверенности)

Паспорт: серия ____________ N _________ выдан _________________________

_________________________________________________________ _________,

(вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер, кем и когда)

проживающий(ая) по адресу: _________________________________________

___________________________________________________________________,

настоящим даю своё согласие на обработку и использование в Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа, расположенном по адресу: Чукотский автономный округ, г. Анадырь,

_____________________________________, моих персональных данных и персональных данных несовершеннолетних/недееспособных лиц

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

______________________________________________________ (фамилия, имя, отчество (при наличии)), содержащихся в настоящем заявлении, представленных мной документах к нему, а также документах, полученных в порядке межведомственного информационного взаимодействия в соответствии с пунктом 3.4 раздела 3 Порядка предоставления единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей".

Согласие даётся мной для включения в список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям и предоставления указанной выплаты.

Настоящее согласие предоставляется на осуществление действий в отношении моих персональных данных, персональных данных несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть), которые необходимы для достижения указанной цели, включая (без ограничения) сбор, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), использование, распространение (в том числе передачу), обезличивание, блокирование, уничтожение, трансграничную передачу персональных данных, а также осуществление любых иных действий с моими персональными данными, персональными данными несовершеннолетнего или недееспособного лица (нужное подчеркнуть).

Я ознакомлен(а) с тем, что:

согласие на обработку персональных данных действует с даты подписания настоящего согласия до отзыва его моим письменным заявлением или до достижения цели обработки персональных данных;

в случае отзыва согласия на обработку персональных данных Департамент социальной политики Чукотского автономного округа вправе продолжить обработку персональных данных без согласия при наличии оснований, указанных в пунктах 2 - 11 части 1 статьи 6, части 2 статьи 10 и части 2 статьи 11 Федерального закона от 27 июля 2006 года N 152-ФЗ "О персональных данных";

персональные данные, предоставляемые в отношении третьих лиц, будут обрабатываться только в целях осуществления и выполнения возложенных законодательством Российской Федерации на Департамент социальной политики Чукотского автономного округа функций, полномочий и обязанностей.

___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии), подпись лица, давшего согласие, дата подачи заявления)

Разъяснения субъекту персональных данных юридических последствий отказа в предоставлении своих персональных данных

Я, ________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии))

ознакомлен(а) с тем, что в соответствии с пунктом 3.1 раздела 3 Положения о единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям, утвержденного Постановлением Правительства Чукотского автономного округа от 8 апреля 2020 года N 166 "О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей", Департаментом социальной политики Чукотского автономного округа определён перечень персональных данных, которые субъект персональных данных обязан представить уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа в связи с включением в список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям и предоставлением указанной выплаты.

Мне разъяснены юридические последствия отказа предоставить свои персональные данные и персональные данные моего(их) ребёнка (детей) (подписать согласие на обработку персональных данных) уполномоченным лицам Департамента социальной политики Чукотского автономного округа.

(дата)		(подпись)

-------------------------------------------------------------------- ---------------------------------

(линия отреза)

Расписка

От _______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста принявшего документы)

Документы, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление о включении в Список получателей единовременной выплаты на погашение основного долга по ипотечным жилищным кредитам семьям

1. _______________________________________________________________

2. _______________________________________________________________

3. _______________________________________________________________

приняты, проверены и зарегистрированы под номером __________________

Общее количество листов _____________

Номер контактного телефона специалиста _____________________________

Дата приёма заявления "___" ________________ 20__ г.

---------- --------------------

подпись специалиста (фамилия, имя, отчество (при наличии) специалиста)