Приложение N 2. Заявление о предоставлении Государственной услуги

Приложение N 2
к Административному регламенту
предоставления государственной услуги
"Выдача дубликата диплома и дубликата
приложения к диплому о среднем профессиональном
образовании в случае ликвидации профессиональной
образовательной организации
Калининградской области"

Форма

                                             Министру образования

                                             Калининградской области

Заявление

____________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (при наличии) физического лица)

Прошу предоставить   дубликат   документа государственного образца о

среднем профессиональном образовании _______________________________

                                       (наименование запрашиваемых

                                                документов)

ликвидированного   государственного   образовательного    учреждения

начального/среднего профессионального  образования   Калининградской

области ____________________________________________________________

                (полное название образовательного учреждения)

____________________________________________________________________

в связи ____________________________________________________________

                 (указание обстоятельств утраты документов)

Подпись заявителя _________________

"___" _________________ 20__ г.